16.03.2019      3      0
 

Флуконазол при хроническом кандидозе схема лечения


1. Коротко о патологии

Причиной вульвовагинального кандидоза (ВВК, VVC) служат грибки рода Candida. Чаще всего они принадлежат к виду C. albicans.

Кандидозная инфекция вульвы и влагалища, как правило, сопровождается следующими симптомами:

  1. 1Белые, творожистые или сметанообразные выделения из половых путей.
  2. 2Зуд и жжение во влагалище, области вульвы. Эти симптомы могут усиливаться после гигиенических процедур, применения средств для интимной гигиены, при половом акте.
  3. 3Нарушение мочеиспускания — болезненность, частые позывы.
  4. 4Болезненность при половом акте — диспареуния.
  5. 5Отек и гиперемия слизистой влагалища, реже вульвы.

Течение вульвовагинального кандидоза может быть острым (спорадические случаи) и хроническим рецидивирующим (более 4 эпизодов в год).

Неосложненное течение молочницы у женщин обычно характеризуется легкой или средней степенью тяжести заболевания.

При осложненной форме причиной являются C. non-albicans, для этой инфекции характерны частые рецидивы и тяжелое течение (чаще на фоне сахарного диабета, иммуносупрессии и других сопутствующих заболеваний).

В лечении молочницы у женщин важны комплексный подход, исключение факторов риска и нормализация образа жизни и питания.

Симптомы

В развитии у женщины молочницы или кандидоза виноваты дрожжеподобные микроорганизмы – грибок Кандида (Candida). При вагинальной локализации патогенного грибка происходит поражение слизистой влагалища.

В норме Кандида присутствует в организме всегда, но в минимальных количествах, а поэтому не вызывает патологических симптомов. По ряду причин – при переохлаждении, перенесенных инфекциях, снижении иммунитета – в организме женщины появляются благоприятные условия для патогенного микроорганизма. Его развитие ведет к появлению кандидоза.

Прежде чем задаваться вопросом, как принимать Флуконазол от молочницы, следует знать ее симптомы:

  • зуд во влагалище;
  • ощущение жжения;
  • гиперемия слизистой (покраснение);
  • белые выделения, чаще творожистые;
  • проблемы с мочеиспусканием (возникают боли);
  • дискомфорт при половом контакте.

Однако подобные признаки могут быть и при других заболеваниях, передающихся половым способом. Поэтому не стоит заниматься самолечением, а для диагностики обратиться к гинекологу.

Клиническая картина зависит от множества факторов. Имеет значение, протекает ли заболевание в острой или хронической форме, в каком состоянии находится иммунная система.

Иногда вагинальный кандидоз присутствует в организме в виде носительства. Однако ослабление иммунитета провоцирует возникновение рецидивов.

Для острой формы характерно ограниченность во времени протекания. В частности, острой форма считается возникновение первых признаков вагинального кандидоза, которые могут беспокоить пациентку до двух месяцев. Если лечение отсутствовало или было некорректным, вагинальный кандидоз становится хроническим рецидивирующим. Для такой патологии характерно длительное течение, которое отличается периодами ремиссий и обострений.

Острый вагинальный кандидоз протекает выраженно и имеет следующие симптомы:

  • зуд;
  • жжение;
  • сухость слизистой;
  • дискомфорт при половых контактах;
  • неприятные ощущения при выполнении гигиенических процедур;
  • усиление неприятных ощущений в ночное время, при ходьбе;
  • болезненность при мочеиспускании;
  • творожистые выделения с кислым запахом;
  • сыпь на половых органах.

При сочетании нескольких инфекций клиническая картина может включать другие проявления. Выделения могут отличаться различной консистенцией и окрасом.

У кормящих женщин признаки молочницы могут наблюдаться на сосках. Как правило, такая патология сочетается с вагинальным кандидозом.

Многие женщины считают вагинальный кандидоз несерьёзным заболеванием, признаки которого можно легко купировать приёмом любого противогрибкового препарата. В действительности, симптомы молочницы легко устраняются современными препаратами. Однако отсутствие полноценной терапии приводит не только к переходу вагинального кандидоза в хроническую форму, но и к устойчивости микроорганизмов. В результате специалисту не всегда удаётся подобрать эффективную терапию.

При хроническом вагинальном кандидозе симптомы менее выражены. Выделения имеют мутный характер. Появление признаков возможно только в периоды обострений.

Выявить молочницу можно посредством гинекологического осмотра и мазка на флору. Однако чтобы диагностировать возбудителя грибковой инфекции и определить чувствительность к препаратам, необходимо выполнить более детальное исследование.

Определение конкретного возбудителя вагинального кандидоза является необходимым при рецидивирующей хронической молочнице. В таком случае необходимо пройти обследование чтобы исключить гормональные, иммунные и инфекционные факторы.

2. Группы антимикотиков, применяемых для лечения молочницы

Согласно международным рекомендациям, медикаментозная терапия проводится женщинам, имеющим жалобы и симптомы кандидозной инфекции. Кандидоносительство в терапии не нуждается. Исключение составляют беременные, им рекомендованы антимикотики при любом выявлении кандид (риск осложнений беременности и послеродового периода, риск инфицирования новорожденного).

Для устранения молочницы у женщин используют 2 основные группы противогрибковых средств (полиены и азолы — имидазолы, триазолы):

  1. 1Полиены (Натамицин, Нистатин (чаще в комбинированных препаратах)).
  2. 2Имидазолы (Клотримазол, Миконазол, Эконазол, Бутоконазол).
  3. 3Триазолы и их производные (Флуконазол, Вориконазол, Итраконазол).

Согласно принципам доказательной медицины разрабатываются клинические руководства, рекомендации и схемы лечения для таких пациенток. Рассмотрим основные зарубежные рекомендации и сравним их с нашими, российскими.

Симптомы, причины и лечение молочницы у мужчин

Причины воспалительного процесса, спровоцированного Кандидой, заключаются в изменении микрофлоры влагалища. Наблюдается значительное снижение числа полезных бактерий, в результате уменьшается иммунная защита организма.

Но почему это происходит? Основные причины молочницы у женщин следующие:

  • снижение иммунитета перед месячными;
  • гормональный дисбаланс в организме (недостаточное количество эстрогена);
  • нехватка витаминов;
  • несбалансированное питание;
  • частое проведение спринцеваний (в результате нарушается микрофлора влагалища);
  • игнорирование правил личной гигиены;
  • стрессовые ситуации;
  • переутомление;
  • лечение антибактериальными препаратами;
  • применение гормональных противозачаточных средств;
  • ношение тесного белья или белья из синтетики;
  • излишнее применение средств для интимной гигиены.

Вагинальный кандидоз имеет множество причин и факторов своего возникновения. Наиболее часто провокатором вагинального кандидоза является длительный приём антибактериальных препаратов, который существенно влияет на состояние иммунитета.

Иногда вагинальный кандидоз имеет физиологические причины своего возникновения. Известно, что при беременности в организме женщины происходят закономерные изменения:

  • перестраивается слизистая;
  • многократно повышается уровень прогестерона;
  • ослабляются защитные силы организма.

Данные изменения также характерны для женщин в период лактации. Если других причин возникновения вагинального кандидоза не наблюдается, симптомы заболевания со временем исчезают.

Флуконазол при хроническом кандидозе схема лечения

Физиологично появление вагинального кандидоза у женщин в период менопаузы. Наблюдается угасание репродуктивной функции, что вызывает изменения в слизистой, например, атрофию.

К причинам появления вагинального кандидоза относят:

  • плохую гигиену половых органов;
  • частое мытьё и спринцевания, в особенности агрессивными средствами;
  • травматизация эпителия;
  • незрелую флору у девочек;
  • половые инфекции и воспалительные процессы;
  • бактериальный вагиноз;
  • гормональную терапию;
  • аллергические реакции;
  • иммунодефицитные состояния;
  • сахарный диабет;
  • дисбактериоз кишечника.

Обычно к вагинальному кандидозу приводит комплекс разных причин. Вылечить заболевание можно, только устранив провоцирующие факторы. В противном случае кандидоз будет рецидивировать. Однако при помощи адекватной терапии можно добиться стойкой ремиссии.

5. Рекомендации IUSTI/ВОЗ (2011)

Центром по контролю и профилактике заболеваний (США) в 2015 году обновлены рекомендации по терапии вагинального кандидоза.

Согласно эти рекомендациям, неосложненная инфекция влагалища требует назначения короткого курса антимикотиков.

Предпочтение отдается азолам (флуконазол, клотримазол, миконазол), которые в данном случае более эффективны, чем нистатин. Такой подход позволяет купировать симптомы у 80-90% пациенток, которые правильно завершили курс (схемы лечения неосложненной молочницы в таблице 1).

Если симптомы кандидоза сохраняются после курса терапии или в течение последующих 2 месяцев развивается рецидив, то у пациентки выполняется забор материала для посева на питательную среду с целью уточнения доминирующего вида кандид и определения их чувствительности к известным антимикотикам.

Механизм развития и патогенез рецидивирующего вульвовагинального кандидоза изучен не полностью. Многие пациенты не имеют явных предрасполагающих факторов, которые могли бы приводить к хронизации инфекции.

При хронической молочнице чаще выявляются Candida non-albicans (примерно в 10-20% случаев), которые малочувствительны к базовым препаратам.

При рецидиве C. albicans терапия включает несколько курсов антимикотических препаратов:

  1. 1Начальный курс — короткий курс с применением местных или системных препаратов из группы азолов. Для лучшего клинического эффекта некоторые врачи предлагают продлить применение местных азолов до 7-14 дней или назначить флуконазол внутрь, перорально по схеме  — 1, 4, 7 день терапии в дозировке соответственно 100, 150 или 200 мг.
  2. 2Поддерживающий курс. На протяжении 6 месяцев 1 раз/неделю принимают флуконазол в дозе 100-150 мг. Если это невозможно, то назначают местные азолы прерывистыми курсами. Такая терапия эффективна, но у 30-50% женщин случаются рецидивы после отмены лекарственных препаратов.

Для Candida non-albicans оптимальная схема терапии не установлена. Предлагается использование местных или системных препаратов из группы азолов (кроме флуконазола), на протяжении 1-2 недель. При рецидиве допускается применение борной кислоты (вагинальные желатиновые капсулы 600 мг) на протяжении 14 дней раз в сутки. Такая схема приводит к выздоровлению в 70% случаев.

Флуконазол при хроническом кандидозе схема лечения

У беременных можно использовать азолы в форме вагинальных свечей или вагинального крема. Прием лекарств внутрь недопустим.

Европейские рекомендации по ведению женщин с патологическими влагалищными выделениями — IUSTI/ВОЗ (2011) J Sherrard,  G Donders и соавт. включают схемы лечения вульвовагинального кандидоза, трихомониаза и бактериального вагиноза.

Согласно этим рекомендациям антимикотические средства для местной и системной терапии одинаково эффективны при молочнице. Группа азолов показала свою эффективность у 80-90% пациенток.

Схемы терапии молочницы у небеременных женщин, рекомендованные IUSTI/ВОЗ представлены в таблице 2 ниже.

При молочнице, протекающей с выраженным зудом, можно использовать мази и гели с гидрокортизоном. Пациенткам, получающим пероральные антимикотики (флуконазол, итраконазол), можно использовать увлажняющие крема (эмолиенты).

Лечение хронической молочницы включает:

  1. 1Устранение предрасполагающих факторов, коррекция сопутствующих заболеваний.
  2. 2Начальный курс — 10-14 дней.
  3. 3Поддерживающая терапия подразумевает назначение противогрибковых препаратов 1 раз/неделю, курс 6 месяцев.
  4. 4Справиться с сухостью кожи вульвы помогут отказ от использования мыла и применение увлажняющих кремов (эмолиентов).

Рекомендации российских специалистов немного отличаются от зарубежных. Основные их отличия:

  1. 1Включение базовую терапию молочницы еще одного препарата из группы полиенов — натамицина (Пимафуцин).
  2. 2Применение натамицина при хронической рецидивирующей молочнице и инфекции, обусловленной С. non-albicans.

Применение флуконазола в лечении молочницы

Молочница при беременности – частое явление. Причина – в серьезной гормональной перестройке и снижении защитных сил организма.

Флуконазол при беременности является запрещенным препаратом. Его применение способно вызвать пороки развития у плода.

Терапия проводится другими средствами, которые назначает беременной врач.

Молочница – грибковое заболевание, которое хотя бы один раз развивалось у 75% женщин. Высокая распространенность этой болезни связана с тем, что грибок рода Candida условно-патогенный для человека. Усиленное размножение этого грибка называется кандидозом. Фармакология предлагает много препаратов для лечения этого заболевания. Врачи часто рекомендуют лечить кандидоз флуконазолом.

Флуконазол – противогрибковый препарат, по химическому строению относится к производным триазолов. Воздействует на цитохром Р450 и блокирует ферменты ответственные за синтез стиролов, которые используются в строительстве клеточной стенки грибка. Мембрана постепенно разрушается и грибок погибает.

При приеме таблетки или капсулы флуконазола внутрь, он быстро всасывается и достигает максимальной концентрации в крови через 30–90 минут. Его содержание в слюне, вагинальном секрете, остается высоким долгое время. Концентрация в поверхностном слое эпидермиса выше, чем в плазме, и зависит от дозы и схемы лечения молочницы.

Только 20% препарата разрушается в организме, большая часть выводится почками в том же виде. Это нужно учитывать при назначении препарата больным с сопутствующими заболеваниями почек. Он хорошо действует при кандидозах разных видов, благодаря длительной, высокой концентрации в жидкостях, тканях и выделяемых секретах.

Формы выпуска: таблетки, капсулы, раствор для внутривенного введения и сироп для детей. Назначают после обнаружения грибка и определения его чувствительности к препарату. Схема лечения и дозы отличаются в зависимости от формы молочницы.

Схемы лечения молочницы у небереременных женщин согласно Федеральным клиническим рекомендациям

При острой молочнице мочеполовой системы у женщин и мужчин прием флуконазола внутрь сочетают с местной терапией (крем, мазь). Нужно принимать 1 капсулу, это 150 мг. Это количество помогает в случае первичного кандидоза. При приеме флуконазола, кандидоз проходит быстро, симптомы исчезают через день. В некоторых случаях лечение продлевают и принимают еще по 1 капсуле на 4-й и 7-й день.

Физиологическое строение мочеполовой системы мужчин в отличие от женщин, позволяет вылечить кандидоз ударной дозой препарата. Назначают от одной до трех капсул с промежутком 3 дня. Если после этого кандидоз не проходит, курс лечения продлевают, как и у женщин. Такое случается редко, и говорит о снижении общего иммунитета мужчины. В таких случаях мужчинам советуют витаминотерапию и препараты, повышающие общий иммунитет.

Курс лечения при рецидивирующей молочнице более длителен. Назначают 3 капсулы по 150 мг, по 1 в день с промежутком в 3 дня. Затем 24 капсулы нужно принимать по одной в неделю. Курс длится полгода.

При хронической молочнице только врач решает, сколько времени требуется применение флуконазола, так как ее труднее лечить. Рекомендуют принимать таблетки по 150 мг, их нужно пить каждые три дня в течение двух недель. У женщин, чтобы избежать рецидива и как профилактика, продлевают терапию. Схема приема: по 1 капсуле в первый день менструального цикла. Длительность терапии от 4 месяцев до года, она зависит от результатов повторных анализов.

Во время кандидоза ротовой полости или глотки, продолжительность терапии 2–3 недели. Назначают таблетки по схеме 150 мг через 3 дня. При поражениях кожи в области паха, курс длится 3–4 недели. Нужно принимать по одной капсуле (150 мг) в неделю. Тяжелые системные кандидозы требуют назначения препарата в высоких дозировках. Начальная доза – 400 мг/сутки, затем ее снижают до 200 мг/сутки.

4. Программа DGGG, AGII и DDG (2015)

Данные рекомендации разработаны при участии Немецкого общества акушеров-гинекологов, дерматологического объединения и группы по инфекциям в акушерстве и гинекологии.

Согласно этому положению, ситуация, когда у женщины с нормальным иммунным статусом в мазке обнаруживаются грибки рода Candida, но отсутствуют симптомы, лечения не требует (исключение, беременные).

Острый вагинальный кандидоз, согласно этим рекомендациям, лечат следующими препаратами:

  1. 1Местная терапия препаратами нистатина курсом не менее 6 дней.
  2. 2Местная терапия препаратами на основе клотримазола, эконазола, миконазола и др.
  3. 3Системная терапия (флуконазол, итраконазол перорально).
  4. 4Циклопироксоламин вагинальный крем, вагинальные свечи, курс не менее 6 дней.

Все вышеперечисленные варианты имеют примерно одинаковую эффективность при остром вагинальном кандидозе. Показатели излечения (клинического и лабораторного) составляют до 85% через неделю после окончания курса и 75% — через 1-1,5 месяца.

У беременных применение имидазолов более эффективно по сравнению с полиенами (сравнение производилось с нистатином). При бессимптомном носительстве за 6 недель до предполагаемой даты родов рекомендуют проводить профилактическое лечение. Цель его – предотвратить инфицирование новорожденного.

При хронической молочнице предлагается двухэтапное лечение:

  1. 1Начальный курс (купирование симптомов, нормализация лабораторных показателей).
  2. 2Поддерживающая терапия  — местная (клотримазол) или системная (флуконазол).

Что еще нужно знать?

Лечение Флуконазолом ведет к тому, что заболевание проходит через два или три дня после приема препарата. Однако, для подтверждения результата доктор назначит сдачу анализа на микрофлору. Только так можно убедиться в полном излечении от Кандиды.

Если назначен Флуконазол от молочницы, цена препарата доступна для всех. Стоимость одной капсулы составляет от 15 рублей.

Действующее вещество входит и в другие противогрибковые препараты. Аналоги следующие:

  • Дифлюкан;
  • Микофлюкан;
  • Микомакс;
  • Флюкостат;
  • Дифлазон и другие.

Стоит отметить, что стоимость аналогов значительно выше (более 100 рублей за таблетку). Минимальная цена у отечественного препарата Флуконазол.

На видео о препарате

7. Вспомогательная терапия

Вспомогательная терапия при молочнице позволяет устранить сопутствующие инфекции половой системы, нормализовать микробиоту влагалища, улучшить общее состояние организма женщины.

  1. 1Коррекция питания при молочнице, исключение продуктов, которые способствуют росту и размножению грибков. К нежелательным продуктам относятся сахар и сладкие блюда, сдобная дрожжевая выпечка. Диетотерапия молочницы подробнее рассмотрена в этом разделе.
  2. 2Вагинальный кандидоз часто сочетается с дисбактериозом кишечника. Это подтверждает необходимость комплексного подхода в лечении вагинального кандидоза. Дополнить схему можно приемом естественных пробиотиков – кисломолочных продуктов, содержащих лактобактерии и бифидобактерии.
  3. 3Молочница на фоне выраженного дисбиоза влагалища, гарднереллеза требует назначения комплексных препаратов, например, нео-пенотрана, полижинакса, тержинана. Их эффект заключается в устранении воспаления, воздействии на анаэробы, гарднереллы и грибки.
  4. 4Препараты для восстановления влагалищной микрофлоры (гинофлор, вагинорм, экофемин) мы не можем рекомендовать, пока не будет выполнено достаточное количество исследований по их эффективности.
  5. 5Важно устранить очаги хронической инфекции в организме, если таковые имеются. При наличии сахарного диабета требуется динамическое наблюдение и терапия у эндокринолога.
  6. 6Мы не можем рекомендовать иммуномодуляторы, БАДы, гомеопатию в связи с отсутствием доказательной базы. По нашему мнению, здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность полноценно заменяют эти группы препаратов.
  7. 7Методы народной медицины, лечение травами носят отвлекающий характер и оказывают эффект плацебо. Они не должны использоваться у женщин.

2. Группы антимикотиков, применяемых для лечения молочницы

Проблема устойчивости грибков рода Candida к антимикотическим средствам не менее актуальна, чем устойчивость бактерий к антибиотикам. Чаще других развивается резистентность к препаратам группы азолов, особое значение имеет низкая чувствительность к азолам C. non-albicans. Объяснение кроется в механизме действия препаратов этой группы.

Ингибируя ферменты, связанные с цитохромом Р 450, препарат нарушает синтез эргостерола – компонента клеточной мембраны гриба. Так развивается фунгистатический эффект.

Устойчивость приобретается несколькими путями. Для C.albicans характерно накопление мутации гена ERG11, который связан с кодированием фермента синтеза эргостерола. Он перестает связываться с азолами, но образует связи с естественным субстратом ланостеролом. Последний в ходе реакции превращается в эргостерол.

Другой механизм связан с выведением из клетки лекарственного средства с помощью АТФ-зависимых переносчиков.Устойчивость к азолам — перекрестная, то есть развивается к препаратам всей группы. В этом случае возможно применение полиенов.

9. Оценка эффективности лечения

Критериями эффективности лечения являются следующие показатели:

  1. 1Полное выздоровление, влагалище санировано: нет клинических симптомов, признаков воспаления, лабораторные анализы (мазок на флору, ПЦР в реальном времени, посев на питательную среду) подтверждают отсутствие грибка.
  2. 2Улучшение: уменьшение выраженности симптомов заболевания, объективных признаков.
  3. 3Рецидив – появление новых симптомов молочницы, обнаружение грибка при микроскопии мазка через 2-4 недели спустя после курса терапии.

При острой форме контроль назначают через 14 дней после последней дозы лекарств.

10. Профилактика рецидива

Для предотвращения рецидива вагинального кандидоза следует исключить факторы, создающие благоприятные условия для роста и размножения грибков рода Candida.

  1. 1Микозы развиваются в теплой и влажной среде. Этому способствует ношение тесной одежды из синтетических, плохо дышащих тканей. Лучше выбирать хлопчатобумажное, удобное нижнее белье. Смена белья должна быть ежедневной.
  2. 2Ежедневные гигиенические прокладки задерживают влагу и тепло, формируют среду, которая способствует размножению грибка. Частая их смена позволяют устранить эти недостатки.
  3. 3Следует соблюдать баланс в употреблении разных групп продуктов, отдавать предпочтение овощам, фруктам, крупяным кашам, кисломолочным продуктам, нежирному мясу. Сладкое и мучное ограничивают до минимума.
  4. 4Нельзя использовать антибиотики без назначения врача, нельзя продлевать курс на больший срок, чем рекомендовал врач. Прием антибактериальных средств можно сочетать с приемом флуконазола (150 мг) у женщин, имеющих в анамнезе вульвовагинальный кандидоз.
  5. 5Глюкокортикоиды при длительном применении также способствуют росту грибковой флоры. Нельзя использовать их без назначения врача.
  6. 6Противогрибковые препараты нельзя применять без рекомендаций врача, как и в случае с антибиотиками, это приводит к развитию резистентности у грибков рода Candida.
  7. 7CDC не рекомендует лечение полового партнера при молочнице у женщин.
  8. 8Рекомендуется посещать гинеколога не реже раза в год при отсутствии жалоб, по потребности при наличии каких-либо симптомов со стороны половой и мочевыделительной систем.


Об авторе: Admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector