25.06.2019      3      0
 

Стандарт лечения кандидоза полости рта


Оглавление

Патогенез кандидоза

Основная роль в патогенезе кандидозной инфекции отводится несостоятельности клеточного иммунитета — нарушению функции Т-лимфоцитов, взаимодействия Т- и В-лимфоцитов, а также нарушению фагоцитарной активности нейтро-филов, моноцитов, эозинофилов.

Нарастание титра аутоантител при хронической кандидозной инфекции является одним из важнейших звеньев в сложной цепи иммунологических нарушений в состоянии макроорганизма. За счет длительной сенсибилизации продуктами жизнедеятельности грибов кандида повреждаются клетки и ткани организма (аутоиммунный ответ).

При хронических и тяжелых формах кандидоза повышен уровень антител крови и иммуноглобулинов, в частности IgG. Антитела задерживают филаментацию гриба кандида и подготавливают последующее внутриклеточное уничтожение его.

Фунгицидный эффект крови зависит главным образом от нейтрофилов, моноцитов, эозинофилов, обладающих хемотаксисом по отношению к грибам кандида и содержащих в своих гранулах протеины и миелопероксидазу, при дефиците последних фунгицидного эффекта не наблюдается.

При дефиците миелопероксидазы эффект поглощения грибов нейтрофилами сохраняется, но отсутствует фунгицидная активность, наблюдается незавершенный фагоцитоз, гриб, попав в клетку, размножается, а при разрыве последней вызывает диссиминацию грибов в организме человека.

1. Расположение гриба на поверхности эпителия кожи и слизистой оболочки полости рта без нарушения клеток и без проникновения гриба вглубь тканей.

2. Повреждение эпителия грибом с развитием клеточных реакций, протекающих на поверхности кожи и слизистых оболочек.

3. Проникновение гриба сквозь эпителий и взаимодействие его с макрофагами и нейтрофилами тканей.

4. Взаимодействие гриба с клетками печени, селезенки и других органов с образованием эпителиоидно клеточных гранулем.

5. Проникновение возбудителя в кровь и развитие кандидемии или кандидопиемии с множественными очагами поражения в головном мозге, сердце, почках и других органах.

Основу патогенеза составляет то, что больной человек становится беззащитным по отношению к различным условно-патогенным микроорганизмам.

Содержание инструкции


Названия

 Кандидоз полости рта.


Кандидоз полости рта
Кандидоз полости рта

Описание

 Кандидоз (candidosis) — заболевание, которое вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida.
На слизистой оболочке рта и кожных покровах обитают различные виды дрожжеподобных грибов в виде сапрофитов. Патологические изменения чаще всего вызывают Candida albicans, Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida krusei, Candida guilliermondi Локализация Candida в полости рта разнообразная: различные участки слизистой оболочки, кариозные полости, корневые каналы. Candida albicans является представителем резидентной микрофлоры полости рта человека и обнаруживается в небольшом количестве и неактивном состоянии у 50-70 % лиц при отсутствии клинических признаков кандидоза. Возбудитель обнаруживается также на поверхности здоровой кожи, в моче, кале, мокроте и Candida albicans состоит из овальных почкующихся клеток величиной 3- 5 мкм. Гриб любит «кислую» среду (рН 5,8-6,5) и вырабатывает многочисленные ферменты, расщепляющие белки, липиды и углеводы. Проникая внутрь клеток эпителия, иногда до базального слоя, грибы размножаются в них.


Симптомы

 Проявления кандидоза слизистой оболочки рта разнообразны и зависят от возраста больного, состояния иммунной системы, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов (антибиотики, кортикостероиды) и других факторов.
По клиническому течению различают острую и хроническую формы. Острый кандидоз может протекать в виде молочницы (острый псевдомембранозный кандидоз) или острого атрофического кандидоза. Хронический кандидоз также существует в двух клинических формах: хронический гиперпластический и хронический атрофический. Они могут развиваться как самостоятельные формы либо трансформироваться одна в другую.
Острый псевдомембранозный кандидоз, или молочница (candidosis acuta, s soor), — это одна из наиболее часто встречающихся форм кандидоза слизистой оболочки рта. У детей грудного возраста молочница наблюдается часто и протекает сравнительно легко. У взрослых острый псевдомембранозный кандидоз часто сопутствует какимлибо общесоматическим заболеваниям: сахарному диабету, заболеваниям крови, гиповитаминозам, злокачественным новообразованиям и.
Поражается чаще всего слизистая оболочка спинки языка, щек, неба, губ. Она гиперемированная, сухая. На фоне гиперемии имеется белый налет, напоминающий свернувшееся молоко или творог, возвышающийся над уровнем слизистой оболочки. В начале заболевания он легко снимается при поскабливании шпателем, под ним обнаруживается гладкая, слегка отечная, гиперемированная поверхность. В тяжелых, запущенных случаях налет становится более плотным и удаляется с трудом, под ним обнажается эрозивная поверхность слизистой оболочки рта.
Больные жалуются на жжение во рту, боль при приеме пищи, особенно острой.
Острый атрофический кандидоз (candidosis acuta atrophica) характеризуется значительной болезненностью, жжением и сухостью в полости рта. Слизистая оболочка огненнокрасная, сухая. При поражении языка его спинка становится малиновокрасного цвета, сухая, блестящая, нитевидные сосочки атрофированы. Налет отсутствует или сохраняется в глубоких складках, снимается с трудом и представляет собой конгломерат спущенного эпителия и большого количества грибов рода Candida в стадии активного почкования (мицелий, псевдомицелий).
Общее состояние больных острым кандидозом не страдает.
Хронический гиперпластический кандидоз (candidosis chronica hyper plastica) характеризуется образованием на гиперемированной слизистой оболочке рта толстого слоя плотноспаянного с ней налета в виде узел ков или бляшек. Налет обычно располагается на спинке языка, на небе. На языке чаще поражается область, типичная для ромбовидного глоссита.
Хронический гиперпластический кандидоз на небе имеет вид папиллярной гиперплазии. В случаях длительного, упорно протекающего заболевания налет пропитывается фибрином, образуются желтоватосерые пленки, плотно спаянные с подлежащей слизистой оболочкой. При поскабливании шпателем налет снимается с трудом, под ним обнажается гиперемированная кровоточащая эрозивная поверхность. Больные жалуются на сухость во рту, жжение, а при наличии эрозий — на болезненность.
Хронический атрофический кандидоз (candidosis chronica atrophica) проявляется сухостью в полости рта, жжением, болезненностью при ношении съемного протеза. Участок слизистой оболочки, соответствующий границам протезного ложа, гиперемированный, отечный, болезненный.
Хронический атрофический кандидоз у лиц, длительно пользующихся съемными пластиночными протезами, характеризуется чаще всего поражением слизистой оболочки рта под протезами (гиперемия, эрозии, папилломатоз) в сочетании с микотической (дрожжевой) заедой и кандидозным атрофическим глосситом, при котором спинка языка малиновокрасного цвета, сухая, блестящая, нитевидные сосочки атрофичные. Беловатосерый налет имеется в небольшом количестве только в глубоких складках и на боковых поверхностях языка, снимается с трудом. Под микроскопом в налете обнаруживают споры и мицелий гриба рода Candida Эта триада (воспаление неба, языка и углов рта) настолько характерна для атрофического кандидозного стоматита, что диагностика его не представляет затруднений.


Кандидоз полости рта
Кандидоз полости рта

Дифференциальная диагностика

 Проводят дифференциальную диагностику кандидоза и мягкой лейкоплакии, или белого губчатого невуса, при котором поражение локализуется преимущественно по линии смыкания зубов и на слизистой оболочке губ. Цвет слизистой оболочки при мягкой лейкоплакии в области поражения беловатосерый, поверхность ее шероховатая, неровная, имеются множественные мелкие поверхностные эрозии (ссадины). Окончательный диагноз ставят на основании данных бактериоскопического исследования.
Острый псевдомембранозный глоссит следует дифференцировать от десквамативного глоссита, при котором на спинке языка появляются участки десквамации эпителия, постоянно мигрирующие по спинке языка и окруженные венчиком слущивающегося эпителия. Острый кандидозный стоматит дифференцируют от лейкоплакии и красного плоского лишая. При последних белесоватые пленки и узелки на поверхности слизистой оболочки образуются вследствие гиперкератоза, и поэтому снять их при поскабливании невозможно.
Острый атрофический кандидоз следует дифференцировать от аллергической реакции на пластмассу съемных протезов. Важную роль в этом случае играет клиническое наблюдение за динамикой изменения слизистой оболочки рта после элиминации протеза и проведения бактериоскопического исследования.
Хронический гиперпластический кандидоз следует дифференцировать от лейкоплакии и красного плоского лишая.


Причины

 Проявление патогенных свойств грибов рода Candida зависит главным образом от состояния макроорганизма. Главную роль в развитии кандидоза играет ослабление иммунной системы. Кандидоз возникает, как правило, на фоне более или менее выраженного иммунодефицита или дисбаланса иммунной системы.
Развитию кандидоза могут способствовать тяжелые сопутствующие заболевания: злокачественные новообразования, ВИЧинфекция, туберкулез, эндокринопатии (сахарный диабет, гипотиреоз, гипопаратиреоз, гипо и гиперфункция надпочечников). Заболевания желудочнокишечного тракта, особенно пониженная кислотность желудочного сока и ахилия, часто обусловливают развитие кандидоза слизистой оболочки рта. Нарушение углеводного обмена при сахарном диабете является благоприятным фоном для развития кандидоза. Кандидоз слизистой оболочки рта нередко становится первым клиническим признаком бессимптомно протекающего сахарного диабета. Во всех случаях хронического кандидоза, особенно рецидивирующего, необходимо проводить исследование крови на содержание глюкозы для исключения сахарного диабета.
Развитию кандидоза полости рта способствует длительное лечение кортикостероидными препаратами, цитостатиками, которые подавляют иммунную систему организма и усиливают вирулентность дрожжеподобных грибов.
Вследствие широкого применения антибиотиков за последние годы значительно увеличилось количество больных кандидозом слизистой оболочки рта. Длительный прием антибиотиков нарушает состав резидентной микрофлоры полости рта, в результате чего формируется дисбактериоз. Происходят угнетение резидентной микрофлоры полости рта и резкий рост вирулентности условнопатогенных грибов Candida, вызывающих заболевание слизистой оболочки рта (суперинфекция, аутоинфекция). Подобное действие оказывает длительное применение различных противомикробных препаратов (трихопол, хлоргексидин, сангвиритрин и ). Прием антибиотиков может вызвать также дисбактериоз кишечника, следствием чего являются гипо и авитаминозы В,, В2, В6, С, РР, что в свою очередь отрицательно сказывается на функциональном состоянии слизистой оболочки рта (она становится подверженной влиянию кандидозной инфекции).
Кандидоз может возникнуть вследствие лучевых воздействий, употребления алкоголя и наркотиков, оральных контрацептивов.
В отдельных случаях кандидоз развивается вследствие инфицирования извне. Источником заражения является больной человек, и инфицирование может произойти через поцелуй, половой контакт, при прохождении новорожденного через инфицированные родовые пути.
Большое значение в развитии кандидоза придают состоянию слизистой оболочки рта и ее иммунитету. Возникновению кандидоза способствует хроническая травма слизистой оболочки рта острыми краями зубов, некачественными протезами, разрушенными коронками зубов и Снижение резистентности слизистой оболочки рта вследствие хронической травмы способствует более легкому проникновению в нее грибов рода Candida и последующему заболеванию. Установлено аллергизирующее действие протезов из акриловых пластмасс при длительном их контакте со слизистой оболочкой рта. Кроме того, грибы рода Candida хорошо растут на поверхности съемных протезов из акриловых пластмасс, поддерживая хроническое воспаление слизистой оболочки под протезом.


Лечение

 Воздействуют на возбудителя, проводят лечение сопутствующих заболеваний, мероприятия для повышения специфической и неспецифической защиты, санацию полости рта, рекомендуют рациональное питание. Больные с упорно протекающими хроническими формами кандидоза должны пройти обследование у терапевта. Лечение генерализованных и висцеральных форм кандидоза проводят врачимикологи.
Для успешного лечения больного кандидозом важны тщательное обследование и лечение сопутствующих заболеваний, особенно желудочнокишечной патологии, сахарного диабета, лейкоза. При упорно текущей кандидозной заеде необходимо протезирование, при котором в первую очередь следует восстановить высоту прикуса.
*Общее лечение.
Назначают внутрь противогрибковые препараты нистатин или леворин по 1000000 ЕД 4-6 раз в день после еды в течение 10 дней. Суточная доза должна быть не менее 4000000 ЕД. Таблетки рекомендуется размельчить и, положив под язык, сосать, так как они плохо всасываются в желудочнокишечном тракте. Леворин лучше назначать в виде трансбуккальных (защечных) таблеток. (Каждая таблетка содержит 500 000 ЕД леворина. ).
Хороший противогрибковый эффект наблюдается при сосании декамина в форме карамели: по 1-2 карамели 6-8 раз в день (каждые 3- 4 ч). В одной карамели содержится 0,00015 г декамина. Однудве карамели помещают под язык или за щеку и держат до полного рассасывания, не производя по возможности глотательных движений, чтобы препарат как можно дольше находился в контакте со слизистой оболочкой рта.
Амфоглюкамин назначают внутрь по 200 000 ЕД 2 раза в день после еды. При тяжелых и упорно протекающих формах кандидоза слизистой оболочки рта используют амфотерицин В из расчета 250 ЕД на 1 кг массы тела (на курс до 2 000 000 ЕД) и местно в виде мази. Препарат оказывает хорошее резорбтивное действие.
Выраженное противогрибковое действие оказывает дифлюкан. Его назначают в капсулах по 50-100 мг (в зависимости от тяжести заболевания) 1 раз в сутки. Дифлюкан имеет длительный период полувыведения.
Для уменьшения сухости в полости рта и воздействия на грибковую флору назначают 2-3 % раствор йодида калия по 1 столовой ложке внутрь 2-3 раза в день после еды. Свои фунгистатические свойства йод проявляет в период выделения через кожу, слизистую оболочку рта и слизистые железы. Кроме того, йод хорошо стимулирует саливацию. Больным кандидозом необходимо полноценное высококачественное питание с уменьшением количества легкоусвояемых углеводов. Внутрь назначают витамины группы В (В,, В2, В6), РР, С.
*Местное лечение.
Для аппликаций и смазывания слизистой оболочки рта применяют 0,5 % декаминовую мазь, мазь амфотерицина В (30 000 ЕД/г), 1 % мазь и 1 % раствор клотримазола (канестен). Слизистую оболочку рта и красную кайму губ обрабатывают растворами анилиновых красителей, в первую очередь фиолетовых (1-2 % раствор ген цианового фиолетового, 2 % метиленового синего, раствор фукорцина). Эффективны средства, ошелачивающие среду в полости рта, что губительно действует на грибковую флору. С этой целью применяют полоскания 2-5 % раствором буры (натрия тстроборат), 2 % раствором натрия гидрокарбоната, 2 % раствором борной кислоты. За 1 раз выполаскивают не менее 1 стакана, повторяя процедуру 5-6 раз в день. Для аппликаций и смазывания используют 20 % раствор буры в глицерине, люголевский раствор в глицерине и.
При дрожжевой заеде и хейлите эффективна нистатиновая мазь (по 100 000 ЕД на 1 г основы), 5 % левориновая мазь, 0,5 % декаминовая мазь, I % мазь или крем клотримазола. Для местного лечения лучше назначать несколько разных препаратов и менять их в течение дня или через день.
Важное значение имеют тщательная санация полости рта, исключение всякого рода травмы слизистой оболочки. Санацию полости рта можно начинать через 2-3 дня после начала противогрибкового лечения. При остром и хроническом кандидозе необходима тщательная обработка протезов теми же средствами (за исключением красителей), которые используют для обработки слизистой оболочки рта.

Основные медуслуги по стандартам лечения

Анализы

Цитологические исследования

любаяЦитологическое исследование мокроты — 189 клиникАнализ плеврального выпота — 274 клиникиЦитология мазка-отпечатка кожного новообразования — 347 клиникЦитология синовиальной жидкости — 169 клиникЦитология пунктатов щитовидной железы — 179 клиникЦитология асцитической жидкости — 79 клиникЦитология биоптата молочной железы — 398 клиникЦитология пунктата лимфоузлов — 70 клиникЦитология соскоба шейки матки (пап-тест) — 454 клиникиЦитология мазка из соска молочной железы — 289 клиникЦитология мазка, отпечатка с внутриматочной спирали — 351 клиникаЦитология мазка с конъюнктивы глаза — 39 клиникЦитология эндоскопического материала — 132 клиникиЦитологическое исследование мочи — 89 клиник  
Общий белок крови
Креатинин крови
Исследование глюкозы в крови
АСТ крови
АЛТ крови

Диагностика

Исследования среды

любаяВнутрижелудочная pH-метрия — 109 клиникВнутрипищеводная рН-метрия — 76 клиникДуоденальное зондирование — 23 клиникиЖелудочное зондирование — 19 клиник  
Бактериологическое и микроскопическое исследование мазков

любаяМикроскопия мазков из половых путей (обзорная) — 458 клиникПосев на микоплазму с определением чувствительности — 372 клиникиПосев мазка из половых путей на флору с антибиотикограммой — 351 клиникаПосев на кандиды с определением чувствительности — 407 клиникПосев на гонококки с определением чувствительности — 237 клиникМикроскопия мазков из половых путей на хламидии (ПИФ) — 35 клиникПосев на уреаплазму с определением чувствительности — 377 клиникМикроскопия специфических элементов на бледную трепонему — 3 клиникиСоскоб на бледную трепонему с язвы полости рта — 3 клиники  
Коды без услуг:
A23.30.004 Постановка функционального диагноза

Клиники для лечения с лучшими ценами

Цена всего клиник: 630 в 34 городах


Флуконазол
Флуконазол

Названия

 Русское название: Флуконазол.
Английское название: Fluconazole.


Латинское название

 Fluconazolum ( Fluconazoli).


Химическое название

 Альфа-(2,4-Дифторфенил)-альфа-(1Н-1,2,4-триазол-1-илметил)-1H-1,2,4-триазол-1-этанол.


Фарм Группа

 • Противогрибковые средства.


Увеличить Нозологии

 • B20,4 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза.
• B20,5 Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов.
• B35 Дерматофития.
• B35,1 Микоз ногтей.
• B35,3 Микоз стоп.
• B35,4 Микоз туловища.
• B35,6 Эпидермофития паховая.
• B35,8 Другие дерматофитии.
• B36,0 Разноцветный лишай.
• B36,9 Поверхностный микоз неуточненный.
• B37 Кандидоз.
• B37,0 Кандидозный стоматит.
• B37,1 Легочный кандидоз.
• B37,2 Кандидоз кожи и ногтей.
• B37,3 Кандидоз вульвы и вагины (N77,1*).
• B37,4 Кандидоз других урогенитальных локализаций.
• B37,6 Кандидозный эндокардит (I39,8*).
• B37,7 Кандидозная септицемия.
• B37,8 Кандидоз других локализаций.
• B37,9 Кандидоз неуточненный.
• B38 Кокцидиоидомикоз.
• B45 Криптококкоз.
• B45,0 Легочный криптококкоз.
• B45,1 Церебральный криптококкоз.
• B45,2 Кожный криптококкоз.
• B45,9 Криптококкоз неуточненный.
• B49 Микоз неуточненный.
• C80 Злокачественное новообразование без уточнения локализации.
• C96,9 Злокачественное новообразование лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей неуточненное.
• G02,1 Менингит при микозах.
• K65,9 Перитонит неуточненный.
• N51,2 Баланит при болезнях, классифицированных в других рубриках.
• Y43,1 Неблагоприятные реакции при терапевтическом применении противоопухолевых антиметаболитов.
• Y43,2 Неблагоприятные реакции при терапевтическом применении противоопухолевых натуральных препаратов.
• Y43,3 Неблагоприятные реакции при терапевтическом применении других противоопухолевых препаратов.
• Y84,2 Анормальная реакция или позднее осложнение у пациента без упоминания о случайном нанесении ему вреда во время выполнения радиологической процедуры и лучевой терапии.
• Z94 Наличие трансплантированного(ой) органа и ткани.
• Z97,2 Наличие зубного протезного устройства (полного) (частичного).


Код CAS

 86386-73-4.


Характеристика вещества

 Противогрибковое средство из группы производных триазола.
Кристаллический порошок белого или почти белого цвета, без запаха, с характерным вкусом, трудно растворим в воде и изопропиловом спирте, умеренно растворим в этаноле и хлороформе, растворим в ацетоне и легко растворим в метаноле (раствор для инфузий изоосмотичен). Молекулярная масса 306,3.


Фармакодинамика

 Фармакологическое действие — противогрибковое.
 Фармакодинамика.
 Капсулы, раствор для инфузий.
Флуконазол — триазольное противогрибковое ЛС — мощный селективный ингибитор синтеза стеролов в клетке грибов.
Флуконазол продемонстрировал активность в условиях in vitro и в клинических инфекциях в отношении большинства следующих микроорганизмов: Candida albicans, Candida glabrata (многие штаммы умеренно чувствительны), Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Cryptococcus neoformans.
Была показана активность флуконазола в условиях in vitro в отношении следующих микроорганизмов: Candida dubliniensis, Candida guilliermondii, Candida kefyr, Candida lusitaniae; однако клиническое значение этого неизвестно.
При приеме внутрь и в/в введении флуконазол проявляет активность на различных моделях грибковых инфекций у животных. Продемонстрирована активность флуконазола при оппортунистических микозах, в тч вызванных Candida spp (включая генерализованный кандидоз у животных с подавленным иммунитетом), Cryptococcus neoformans (включая внутричерепные инфекции), Microsporum spp и Trychophyton spp.
Установлена также активность флуконазола на моделях эндемичных микозов, включая инфекции, вызванные Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis (включая внутричерепные инфекции) и Histoplasma capsulatum, у животных с нормальным и подавленным иммунитетом.
Флуконазол обладает высокой специфичностью в отношении грибковых ферментов, зависимых от системы цитохрома Р450. Терапия флуконазолом в дозе 50 мг/сут в течение до 28 дней не влияет на концентрацию тестостерона в плазме крови у мужчин или концентрацию стероидов в плазме крови у женщин детородного возраста. Флуконазол в дозе 200–400 мг/сут не оказывает клинически значимое влияние на концентрации эндогенных стероидов и их реакцию на стимуляцию АКТГ у здоровых мужчин-добровольцев.
 Механизмы развития резистентности к флуконазолу. Резистентность к флуконазолу может развиться в следующих случаях: качественное или количественное изменение фермента, являющегося мишенью для флуконазола (ланостерил-14-α-деметилаза), уменьшение доступа к мишени флуконазола или комбинация этих механизмов.
Точечные мутации в гене ERG11, кодирующим фермент-мишень, приводят к видоизменению мишени и снижению аффинности к азолам. Увеличение экспрессии гена ERG11 приводит к продукции высоких концентраций фермента-мишени, что создает потребность в увеличении концентрации флуконазола во внутриклеточной жидкости для подавления всех молекул фермента в клетке.
Второй значительный механизм резистентности заключается в активном выведении флуконазола из внутриклеточного пространства посредством активации двух типов транспортеров, участвующих в активном выведении (эффлюксе) препаратов из грибковой клетки. К таким транспортерам относится главный посредник, кодируемый генами множественной лекарственной устойчивости (MDR), и суперсемейство АТФ-связывающей кассеты транспортеров, кодируемое генами резистентности грибов Candida к азоловым антимикотикам (CDR).
Гиперэкспрессия гена MDR приводит к резистентности к флуконазолу, в то же время гиперэкспрессия генов CDR может приводить к резистентности к различным азолам.
Резистентность к Candida glabrata обычно опосредована гиперэкспрессией гена CDR, что приводит к резистентности ко многим азолам. Для тех штаммов, у которых минимальная ингибирующая концентрация определяется как промежуточная (16–32 мкг/мл), рекомендуется применять максимальные дозы флуконазола.
 Candida krusei следует рассматривать как резистентную к флуконазолу. Механизм резистентности связан со сниженной чувствительностью фермента-мишени к ингибирующему воздействию флуконазола.


Фармакокинетика

 Капсулы, раствор для инфузий.
Фармакокинетика флуконазола сходна при в/в введении и приеме внутрь. После приема внутрь флуконазол хорошо всасывается, его концентрация в плазме крови (и общая биодоступность) превышают 90% от таковых при в/в введении. Одновременный прием пищи не влияет на всасывание флуконазола. Концентрация в плазме крови пропорциональна дозе, и Tmax в плазме крови составляет 0,5–1,5 ч после приема флуконазола натощак, а Т1/2 — около 30 90% Css достигается к 4–5-му дню после начала терапии (при многократном приеме препарата 1 раз в сутки). При приеме внутрь Tmax — 4.
Применение ударной дозы (в 1-й день), в 2 раза превышающей обычную суточную дозу, делает возможным достижение 90% Css ко 2-му дню терапии. Vd приближается к общему содержанию воды в организме. Связывание с белками плазмы крови низкое (11–12%).
Флуконазол хорошо проникает во все жидкости организма. Концентрация средства в слюне и мокроте сходны с его концентрацией в плазме крови. У пациентов с грибковым менингитом концентрации флуконазола в спинномозговой жидкости составляют около 80% от его концентраций в плазме крови.
В роговом слое, эпидермисе, дерме и потовой жидкости достигаются высокие концентрации, которые превышают сывороточную. Флуконазол накапливается в роговом слое. При приеме в дозе 50 мг 1 раз в сутки концентрация флуконазола в роговом слое через 12 дней составляет 73 мкг/г, а через 7 дней после прекращения лечения — только 5,8 мкг/г. При применении в дозе 150 мг 1 раз в неделю концентрация флуконазола в роговом слое на 7-й день составляет 23,4 мкг/г, а через 7 дней после приема второй дозы — 7,1 мкг/г.
Концентрация флуконазола в ногтевой пластинке после 4-месячного применения в дозе 150 мг 1 раз в неделю составляет 4,05 мкг/г в здоровых и 1,8 мкг/г в пораженных ногтевых пластинках, через 6 мес после завершения терапии флуконазол по-прежнему определяется в ногтевых пластинках.
Препарат выводится в основном почками, примерно 80% введенной дозы обнаруживается в моче в неизмененном виде. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. Циркулирующие метаболиты не обнаружены.
Длительный Т1/2 из плазмы крови позволяет принимать флуконазол однократно при вагинальном кандидозе и 1 раз в сутки или 1 раз в неделю — по другим показаниям.
 Фармакокинетика у отдельных групп пациентов.
 Капсулы раствор для инфузий.
Дети. Ниже представлены полученные значения Т1/2 (часы) и AUC (мкг·ч/мл) в зависимости от возраста и дозы флуконазола.
 9 мес–13 лет: однократно внутрь 2 мг/кг — 25 ч и 94,7 мкг·ч/мл.
 9 мес–13 лет: однократно внутрь 8 мг/кг — 19,5 ч и 362,5 мкг·ч/мл.
 Средний возраст 7 лет. Многократно внутрь 3 мг/кг — 15,5 ч и 41,6 мкг·ч/мл.
 11 дней–11 мес: однократно в/в 3 мг/кг — 23 ч и 110,1 мкг·ч/мл.
 5–15 лет: многократно в/в 2 мг/кг — 17,4* ч и 67,4* мкг·ч/мл.
 5–15 лет: многократно в/в 4 мг/кг — 15,2* ч и 139,1* мкг·ч/мл.
 5–15 лет: многократно в/в 8 мг/кг — 17,6* ч и 196,7* мкг·ч/мл.
* Показатель, отмеченный в последний день.
Недоношенным детям (около 28 нед развития) флуконазол вводили в/в в дозе 6 мг/кг каждый 3-й день до введения максимум 5 доз, в то время пока дети оставались в отделении интенсивной терапии. Средний T1/2 составлял 74 ч (в пределах 44–185 ч) в 1-й день, с уменьшением на 7-й день в среднем до 53 ч (в пределах 30–131 ч) и на 13-й день в среднем до 47 ч (в пределах 27–68 ч).
Значение AUC составляло 271 мкг·ч/мл (в пределах 173–385 мкг·ч/мл) в 1-й день, затем увеличивалось до 490 мкг·ч/мл (в пределах 292–734 мкг·ч/мл) на 7-й день и снижалось в среднем до 360 мкг·ч/мл (в пределах 167–566 мкг·ч/мл) к 13-му дню.
Vd составлял 1183 мл/кг (в пределах 1070–1470 мл/кг) в 1-й день, затем увеличивался в среднем до 1184 мл/кг (в пределах 510–2130 мл/кг) на 7-й день и до 1328 мл/кг (в пределах 1040–1680 мл/кг) на 13-й день.
 Капсулы, раствор для инфузий.
 Пожилой возраст. При однократном применении флуконазола в дозе 50 мг внутрь у пациентов пожилого возраста 65 лет и старше (некоторые из них одновременно принимали диуретики) Tmax в плазме крови составляло 1,3 ч после приема и Сmax — 1,54 мкг/мл, средние значения AUC — (76,4±20,3) мкг·ч/мл, а средний T1/2 — 46,2 Значения этих фармакологических параметров выше, чем у молодых пациентов, что, вероятно, связано с пониженной почечной функцией, характерной для пациентов пожилого возраста. Одновременное применение диуретиков не вызывало выраженного изменения AUC и Сmax в плазме крови. Cl креатинина (74 мл/мин), процент флуконазола, выводимого почками в неизмененном виде (0–24 ч, 22%), и почечный клиренс флуконазола (0,124 мл/мин/кг) у пациентов пожилого возраста ниже по сравнению с молодыми.


Показания к применению

 Капсулы.
 Лечение заболеваний у взрослых. Криптококковый менингит; кокцидиоидомикоз; инвазивный кандидоз; слизистый кандидоз. В тч орофарингеальный кандидоз. Кандидоз пищевода. Кандидурия и хронический кожно-слизистый кандидоз; хронический атрофический кандидоз ротовой полости (связанный с ношением зубных протезов). Когда соблюдения гигиены полости рта или местного лечения недостаточно; вагинальный кандидоз. Острый или рецидивирующий. Когда местная терапия неприменима; кандидозный баланит. Когда местная терапия неприменима; дерматомикозы. В тч дерматофития стоп. Дерматофития туловища. Паховая дерматофития. Разноцветный и кожный кандидозный лишай. Когда показано системное лечение; дерматофития ногтей (онихомикоз). Когда лечение другими ЛС неприемлемо.
 Профилактика заболеваний у взрослых. Рецидив криптококкового менингита у пациентов с высоким риском рецидива; рецидив орофарингеального кандидоза и кандидоза пищевода у ВИЧ — инфицированных пациентов с высоким риском рецидива; снижение частоты рецидивов вагинального кандидоза (4 или более эпизодов в год); кандидозные инфекции у пациентов с продолжительной нейтропенией (таких как пациенты с гемобластозами. Проходящими химиотерапию. Или пациенты. Проходящие трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток).
 Лечение заболеваний у детей. Слизистый кандидоз (орофарингеальный кандидоз и кандидоз пищевода); инвазивный кандидоз; криптококковый менингит и профилактика кандидозных инфекций у пациентов с ослабленной иммунной системой. Флуконазол можно применять в качестве поддерживающей терапии для предотвращения рецидива криптококкового менингита у детей с высоким риском рецидива.
 Раствор для инфузий.
Криптококкоз. Включая криптококковый менингит и инфекции другой локализации (например легких. Кожи). В тч у пациентов с нормальным иммунным ответом и больных СПИДом. Реципиентов пересаженных органов и больных с другими формами иммунодефицита. Поддерживающая терапия с целью профилактики рецидивов криптококкоза у больных СПИДом; генерализованный кандидоз. Включая кандидемию. Диссеминированный кандидоз и другие формы инвазивной кандидозной инфекции. Такие как инфекции брюшины. Эндокарда. Глаз. Дыхательных и мочевых путей. В тч у пациентов со злокачественными опухолями. Находящихся в отделениях интенсивной терапии и получающих цитотоксические и иммуносупрессивные ЛС. А также у пациентов с другими факторами. Предрасполагающими к развитию кандидоза; кандидоз слизистых оболочек. Включая слизистые полости рта и глотки. Пищевода. Неинвазивные бронхо-легочные инфекции. Кандидурия. Кожно- слизистый и хронический атрофический кандидоз полости рта (связанный с ношением зубных протезов). В тч у пациентов с нормальной и подавленной иммунной функцией. Профилактика рецидива орофарингеального кандидоза у больных СПИДом; профилактика грибковых инфекций у пациентов со злокачественными опухолями. Предрасположенных к таким инфекциям в результате цитотоксической химиотерапии или лучевой терапии; микозы кожи. Включая микозы стоп. Тела. Паховой области. Отрубевидный лишай. Онихомикоз и кожные кандидозные инфекции; глубокие эндемические микозы у пациентов с нормальным иммунитетом. Кокцидиоидомикоз.


Противопоказания

 Капсулы, раствор для инфузий.
Повышенная чувствительность к флуконазолу. Азольным соединениям со сходной флуконазолу структурой; прием терфенадина во время многократного применения флуконазола в дозе 400 мг/сут и более ( тд; «Взаимодействие»); одновременное применение с ЛС. Удлиняющими интервал QT и метаболизирующимися с помощью изофермента CYP3A4. Такими как цизаприд. Астемизол. Эритромицин. Пимозид и хинидин ( тд; «Взаимодействие»).


Ограничения к использованию

 Капсулы, раствор для инфузий.
Нарушение функции печени; нарушение функции почек; появление кожной сыпи на фоне применения флуконазола у пациентов с поверхностной грибковой инфекцией и инвазивными/системными грибковыми инфекциями; одновременное применение терфенадина и флуконазола в дозе менее 400 мг/сут; потенциально проаритмические состояния у пациентов с множественными факторами риска (органические заболевания сердца, нарушения электролитного баланса и способствующая развитию подобных нарушений сопутствующая терапия).


Применение при беременности и кормлении грудью

 Капсулы, раствор для инфузий.
Адекватных и контролируемых исследований по изучению применения флуконазола у беременных женщин не проводилось.
Описано несколько случаев множественных врожденных пороков у новорожденных, матери которых на протяжении большей части или всего первого триместра получали терапию флуконазолом в высокой дозе (400–800 мг/сут). Были отмечены следующие нарушения развития: брахицефалия, нарушение развития лицевой части черепа, нарушение формирования свода черепа, волчья пасть, искривления бедренных костей, истончение и удлинение ребер, артрогрипоз и врожденные пороки сердца. В настоящее время нет доказательств связи перечисленных врожденных аномалий с применением низких доз флуконазола (150 мг однократно для лечения вульвовагинального кандидоза) в I триместре беременности. Следует избегать применения флуконазола при беременности, за исключением случаев тяжелых и потенциально угрожающих жизни грибковых инфекций, когда ожидаемая польза лечения превышает возможный риск для плода.
Женщинам детородного возраста следует использовать средства контрацепции.
 Категория действия на плод по FDA. C.
Флуконазол обнаруживается в грудном молоке в концентрациях, близких к плазменным, поэтому его применение у женщин в период грудного вскармливания не рекомендуется.


Побочные эффекты

 Капсулы, раствор для инфузий.
Переносимость флуконазола обычно очень хорошая.
В клинических и постмаркетинговых* исследованиях по изучению применения флуконазаола отмечали следующие побочные реакции.
 Со стороны крови и лимфатической системы*. Лейкопения, включая нейтропению и агранулоцитоз, тромбоцитопения, анемия.
 Со стороны иммунной системы*. Анафилаксия (включая ангионевротический отек, отек лица, крапивницу, кожный зуд).
 Со стороны обмена веществ и питания*. Повышение концентрации холестерина и триглицеридов в плазме крови, гипокалиемия.
 Со стороны нервной системы. Головная боль, головокружение*, судороги*, изменение вкуса*, парестезия, бессонница, сонливость, тремор.
 Со стороны ЖКТ. Боль в животе, диарея, метеоризм, тошнота, диспепсия*, рвота*, сухость слизистой оболочки полости рта, запор.
 Со стороны печени и желчевыводящих путей. Гепатотоксичность. В некоторых случаях с летальным исходом. Повышение концентрации билирубина в плазме крови. Сывороточной активности AЛT. ACT. ЩФ. Нарушение функции печени*. Гепатит*. Гепатоцеллюлярный некроз*. Желтуха*. Холестаз. Гепатоцеллюлярное повреждение.
 Со стороны кожи и подкожных тканей. Кожная сыпь, алопеция*, эксфолиативные поражения кожи*, включая синдром Стивенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, острый генерализованный экзантематозный пустулез.
 Со стороны сердца*. Удлинение интервала QT на ЭКГ, желудочковая тахикардия по типу «пируэт» ( тд; «Меры предосторожности»).
 Со стороны скелетно. Мышечной и соединительной ткани — миалгия.
 Общие расстройства и нарушения в месте введения. Слабость, астения, повышенная утомляемость, лихорадка, повышенная потливость, вертиго.
У некоторых пациентов. Особенно с серьезными заболеваниями. Такими как СПИД или рак. При лечении флуконазолом и сходными ЛС наблюдались изменения показателей крови. Функции почек и печени ( тд; «Меры предосторожности»). Однако клиническое значение этих изменений и их связь с лечением не установлены.


Взаимодействие

 Капсулы, раствор для инфузий.
Однократное или многократное применение флуконазола в дозе 50 мг не влияет на метаболизм феназона при их одновременном применении.
 Одновременное применение флуконазола со следующими ЛС противопоказано.
 Цизаприд. При одновременном применении флуконазола и цизаприда возможны нежелательные реакции со стороны сердца, в тч желудочковая тахикардия по типу «пируэт». Применение флуконазола в дозе 200 мг 1 раз в сутки и цизаприда в дозе 20 мг 4 раза в сутки приводит к выраженному увеличению плазменных концентраций цизаприда и удлинению интервала QT на ЭКГ. Одновременное применение цизаприда и флуконазола противопоказано.
 Терфенадин. При одновременном применении азольных противогрибковых ЛС и терфенадина возможно возникновение серьезных аритмий в результате удлинения интервала QT на ЭКГ. При применении флуконазола в дозе 200 мг/сут удлинение интервала QT на ЭКГ не установлено, однако применение флуконазола в дозах 400 мг/сут и выше вызывает значительное увеличение концентрации терфенадина в плазме крови. Одновременное применение флуконазола в дозах 400 мг/сут и более с терфенадином противопоказано ( тд; «Противопоказания»). Лечение флуконазолом в дозах менее 400 мг/сут одновременно с терфенадином следует проводить под тщательным контролем.
 Астемизол. Одновременное применение флуконазола с астемизолом или другими ЛС, метаболизм которых осуществляется системой цитохрома Р450, может сопровождаться повышением сывороточных концентраций этих средств. Повышенные концентрации астемизола в плазме крови могут приводить к удлинению интервала QT на ЭКГ и в некоторых случаях к развитию желудочковой тахикардии по типу «пируэт». Одновременное применение астемизола и флуконазола противопоказано.
 Пимозид. Несмотря на то что не проводилось соответствующих исследований in vitro или in vivo, одновременное применение флуконазола и пимозида может приводить к угнетению метаболизма пимозида. В свою очередь повышение плазменных концентраций пимозида может приводить к удлинению интервала QT на ЭКГ и в некоторых случаях к развитию желудочковой тахикардии по типу «пируэт». Одновременное применение пимозида и флуконазола противопоказано.
 Хинидин. Несмотря на то что не проводилось соответствующих исследований in vitro или in vivo, одновременное применение флуконазола и хинидина может также приводить к угнетению метаболизма хинидина. Применение хинидина связано с удлинением интервала QT на ЭКГ и в некоторых случаях с развитием желудочковой тахикардии по типу «пируэт». Одновременное применение хинидина и флуконазола противопоказано.
 Эритромицин. Одновременное применение флуконазола и эритромицина потенциально приводит к повышенному риску развития кардиотоксичности (удлинение интервала QT на ЭКГ, желудочковая тахикардии по типу «пируэт») и вследствие этого — внезапной сердечной смерти. Одновременное применение флуконазола и эритромицина противопоказано.
 Следует соблюдать осторожность и, возможно, корректировать дозы при одновременном применении следующих препаратов и флуконазола.
 Одновременно принимаемые ЛС, влияющие на флуконазол. Гидрохлоротиазид: многократное применение гидрохлоротиазида одновременно с флуконазолом приводит к увеличению концентрации флуконазола в плазме крови на 40%. Эффект такой степени выраженности не требует изменения режима дозирования флуконазола у пациентов, получающих одновременно диуретики, однако врачу следует это учитывать.
 Рифампицин. Одновременное применение флуконазола и рифампицина приводит к снижению значения AUC и длительности Т1/2 флуконазола на 25 и 20% соответственно. У пациентов, одновременно принимающих рифампицин, необходимо учитывать целесообразность увеличения дозы флуконазола.
 Одновременно принимаемые ЛС, на которые влияет флуконазол. Флуконазол является сильным ингибитором изоферментов CYP2C9 и CYP2C19 и умеренным ингибитором изофермента CYP3A4. Кроме того, помимо перечисленных далее эффектов, существует риск повышения в плазме крови концентрации и других ЛС, метаболизируемых изоферментами CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4 при одновременном применении с флуконазолом. В связи с этим следует соблюдать осторожность при одновременном применении перечисленных ЛС, а при необходимости подобных комбинаций пациенты должны находиться под тщательным медицинским наблюдением. Следует учитывать, что ингибирующий эффект флуконазола сохраняется в течение 4–5 дней после его отмены в связи с длительным Т1/2.
 Алфентанил. Отмечается уменьшение клиренса и Vd, удлинение Т1/2 алфентанила. Возможно, это связано с ингибированием изофермента CYP3A4 флуконазолом. Может потребоваться коррекция дозы алфентанила.
 Амитриптилин, нортриптилин. Увеличение эффекта. Концентрацию 5-нортриптилина и/или S-амитриптилина в плазме крови можно измерить в начале комбинированной терапии с флуконазолом и через неделю после начала. При необходимости следует корректировать дозу амитриптилина/нортриптилина.
 Амфотерицин В. В исследованиях на мышах (в тч с иммуносупрессией) были отмечены следующие результаты — небольшой аддитивный противогрибковый эффект при системной инфекции, вызванной Candida albicans, отсутствие взаимодействия при внутричерепной инфекции, вызванной Cryptococcus neoformans, и антагонизм при системной инфекции, вызванной Aspergillus fumigatus Клиническое значение данных результатов неясно.
 Антикоагулянты. Как и другие противогрибковые ЛС (производные азола), флуконазол при одновременном применении с варфарином повышает ПВ (на 12%), в связи с чем возможно развитие кровотечений (гематомы, носовые и желудочно — кишечные кровотечения, гематурия, мелена). У пациентов, получающих кумариновые антикоагулянты, необходимо постоянно контролировать ПВ в период терапии и в течение 8 нед после одновременного применения. Также следует оценить целесообразность коррекции дозы варфарина.
 Азитромицин. При одновременном применении внутрь флуконазола в однократной дозе 800 мг с азитромицином в однократной дозе 1200 мг выраженного фармакокинетического взаимодействия между обоими препаратами не установлено.
 Бензодиазепины (короткого действия). После приема внутрь мидазолама, флуконазол существенно увеличивает концентрацию мидазолама в плазме крови и психотропные эффекты, причем это влияние более выражено после приема флуконазола внутрь, чем при его применении в/в. При необходимости одновременной терапии бензодиазепинами пациентов, принимающих флуконазол, следует наблюдать с целью оценки целесообразности соответствующего снижения дозы бензодиазепина.
При одновременном применении однократной дозы триазолама, флуконазол увеличивает AUC триазолама приблизительно на 50%, Сmax — на 25–32% и Т1/2 — на 25–50% благодаря угнетению метаболизма триазолама. Может понадобиться коррекция дозы триазолама.
 Карбамазепин. Флуконазол угнетает метаболизм карбамазепина и повышает сывороточную концентрацию карбамазепина на 30%. Необходимо учитывать риск развития токсичности карбамазепина. Следует оценить необходимость коррекции дозы карбамазепина в зависимости от концентрации в плазме крови/эффекта.
 Невирапин. Совместный прием флуконазола и невирапина увеличивает приблизительно на 100% экспозицию невирапина по сравнению с контрольными данными по отдельному применению невирапина. Из-за риска повышенного выделения невирапина при сопутствующем применении ЛС необходимы некоторые предосторожности и тщательное наблюдение за пациентами.
 БКК: некоторые БКК (нифедипин, исрадипин, амлодипин, верапамил и фелодипин) метаболизируются изоферментом CYP3A4. Флуконазол увеличивает системную экспозицию БКК. Рекомендован контроль развития побочных эффектов.
 Циклоспорин. У пациентов с трансплантированной почкой применение флуконазола в дозе 200 мг/сут приводит к медленному повышению концентрации циклоспорина в плазме крови. Однако при многократном применении флуконазола в дозе 100 мг/сут изменение концентрации циклоспорина в плазме крови у реципиентов костного мозга не наблюдалось. При одновременном применении флуконазола и циклоспорина рекомендуется контролировать концентрацию циклоспорина в плазме крови.
 Циклофосфамид. При одновременном применении циклофосфамида и флуконазола отмечается увеличение сывороточных концентраций билирубина и креатинина. Данная комбинация допустима с учетом риска увеличения концентраций билирубина и креатинина в плазме крови.
 Фентанил. Имеется сообщение об одном летальном исходе, возможно связанном с одновременным применением фентанила и флуконазола. Предполагается, что нарушения связаны с интоксикацией фентанилом. Было показано, что флуконазол значительно удлиняет время выведения фентанила. Следует учитывать, что повышение концентрации фентанила в плазме крови может привести к угнетению дыхательной функции.
 Галофантрин. Флуконазол может увеличивать концентрацию галофантрина в плазме крови в связи с ингибированием изофермента CYP3A4. При одновременном применении с флуконазолом, как и с другими ЛС азолового ряда, возможно развитие аритмии — желудочковой тахикардии типа «пируэт». Поэтому совместное применение не рекомендуется.
 Ингибиторы ГМГ. КоА — редуктазы — при одновременном применении флуконазола с ингибиторами ГМГ — КоА — редуктазы, метаболизируемыми изоферментом CYP3A4 (такими как аторвастатин и симвастатин) или изоферментом CYP2D6 (такими как флувастатин), риск развития миопатии и рабдомиолиза увеличивается. В случае необходимости одновременной терапии указанными ЛС следует наблюдать пациентов с целью выявления симптомов миопатии и рабдомиолиза. Необходимо контролировать концентрацию КФК в плазме крови. В случае значительного увеличения концентрации КФК в плазме крови или диагностируется, или подозревается развитие миопатии или рабдомиолиза, терапию ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы следует прекратить.
 Лозартан. Флуконазол угнетает метаболизм лозартана до его активного метаболита (Е — 3174), который отвечает за большую часть эффектов, связанных с антагонизмом рецепторов ангиотензина II. Необходим регулярный контроль АД.
 Метадон. Флуконазол может увеличивать плазменную концентрацию метадона. Может понадобиться коррекция дозы метадона.
 НПВС. Сmax и AUC флурбипрофена в плазме крови увеличиваются на 23 и 81% соответственно. Аналогично: Сmax и AUC фармакологически активного изомера (S-( )-ибупрофен) повышались на 15 и 82% соответственно при одновременном применении флуконазола с рацемическим ибупрофеном (400 мг).
При одновременном применении флуконазола в дозе 200 мг/сут и целекоксиба в дозе 200 мг Сmax и AUC целекоксиба в плазме крови увеличиваются на 68 и 134% соответственно. В данной комбинации возможно снижение дозы целекоксиба вдвое.
Несмотря на отсутствие целенаправленных исследований, флуконазол может увеличивать системную экспозицию других НПВС, метаболизируемых изоферментом CYP2C9 (например напроксен, лорноксикам, мелоксикам, диклофенак). Может понадобиться коррекция дозы НПВС.
При одновременном применении НПВС и флуконазола пациенты должны находиться под тщательным медицинским наблюдением с целью выявления и контроля нежелательных явлений и проявлений токсичности, связанных с НПВС.
 Пероральные контрацептивы. При одновременном применении комбинированного перорального контрацептива с флуконазолом в дозе 50 мг существенное влияние на концентрацию гормонов в плазме крови не установлено, тогда как при ежедневном применении 200 мг флуконазола AUC этинилэстрадиола и левоноргестрела в плазме крови увеличиваются на 40 и 24% соответственно, а при применении 300 мг флуконазола 1 раз в неделю AUC этинилэстрадиола и норэтиндрона в плазме крови возрастают на 24 и 13% соответственно. Таким образом, многократное применение флуконазола в указанных дозах вряд ли может оказать влияние на эффективность комбинированного перорального контрацептива.
 Фенитоин. Одновременное применение флуконазола и фенитоина может сопровождаться клинически значимым повышением концентрации фенитоина в плазме крови. В случае необходимости одновременного применения обоих ЛС следует контролировать концентрацию фенитоина в плазме крови и соответствующим образом скорректировать его дозу с целью обеспечения терапевтической концентрации в сыворотке крови.
 Преднизон. Имеется сообщение о развитии острой недостаточности коры надпочечников у пациента после трансплантации печени на фоне отмены флуконазола после трехмесячного курса терапии. Предположительно, прекращение терапии флуконазолом вызвало повышение активности изофермента CYP3A4, что привело к ускорению метаболизма преднизона. Пациенты, получающие комбинированную терапию преднизоном и флуконазолом, должны находиться под тщательным медицинским наблюдением при отмене флуконазола с целью оценки состояния коры надпочечников.
 Рифабутин. Одновременное применение флуконазола и рифабутина может привести к повышению сывороточных концентраций последнего до 80%. При одновременном применении флуконазола и рифабутина описаны случаи увеита. Пациентов, одновременно получающих рифабутин и флуконазол, необходимо тщательно наблюдать.
 Саквинавир. AUC саквинавира в плазме крови повышается приблизительно на 50%, Сmax — на 55%, клиренс саквинавира уменьшается приблизительно на 50% в связи с ингибированием печеночного метаболизма изоферментом CYP3A4 и ингибирования Р — gp Может понадобиться коррекция дозы саквинавира.
 Сиролимус. Повышение концентрации сиролимуса в плазме крови, предположительно в связи с ингибированием метаболизма сиролимуса изоферментом CYP3A4 и Р — gp Данная комбинация может применяться с соответствующей коррекцией дозы сиролимуса в зависимости от эффекта/концентрации.
 Производные сульфонилмочевины. Флуконазол приводит к удлинению Т1/2 производных сульфонилмочевины (хлорпропамид, глибенкламид, глипизид и толбутамид) для приема внутрь. Пациентам с сахарным диабетом можно назначать одновременное применение флуконазола и производных сульфонилмочевины для приема внутрь, но при этом следует учитывать возможность развития гипогликемии, кроме того необходим регулярный контроль глюкозы крови и при необходимости — коррекция дозы производных сульфонилмочевины.
 Такролимус. Одновременное применение флуконазола и такролимуса (внутрь) приводит к повышению сывороточных концентраций последнего до 5 раз за счет ингибирования метаболизма такролимуса, происходящего в кишечнике посредством изофермента CYP3A4. Значительных изменений фармакокинетики ЛС не отмечено при применении такролимуса в/в. Описаны случаи нефротоксичности. Пациентов, одновременно принимающих такролимус внутрь и флуконазол, следует тщательно наблюдать. Дозу такролимуса следует корректировать в зависимости от степени повышения его концентрации в плазме крови.
 Теофиллин. При одновременном применении с флуконазолом в дозе 200 мг в течение 14 дней средняя скорость плазменного клиренса теофиллина снижается на 18%. При назначении флуконазола пациентам, принимающим теофиллин в высоких дозах, или пациентам с повышенным риском развития токсического действия теофиллина, следует наблюдать за появлением симптомов передозировки теофиллина и при необходимости скорректировать терапию соответствующим образом.
 Тофацитиниб. Экспозиция тофацитиниба увеличивается при его одновременном применении с ЛС, которые являются одновременно умеренными ингибиторами изофермента CYP3A4 и сильными ингибиторами изофермента CYP2C19 (например флуконазол). Может понадобиться коррекция дозы тофацитиниба.
 Алкалоиды барвинка. Несмотря на отсутствие целенаправленных исследований, предполагается, что флуконазол может увеличивать концентрацию алкалоидов барвинка (например винкристин и винбластин) в плазме крови и т. О. Приводить к нейротоксичности, что может быть связано с угнетением изофермента CYP3A4.
 Витамин А. Имеется сообщение об одном случае развития нежелательных реакций со стороны ЦНС в виде псевдоопухоли мозга при одновременном применении полностью транс — ретиноевой кислоты и флуконазола, которые исчезли после отмены флуконазола. Применение данной комбинации возможно, но следует помнить о возможности возникновения нежелательных реакций со стороны ЦНС.
 Зидовудин. При одновременном применении с флуконазолом отмечается повышение Сmax и AUC зидовудина в плазме крови на 84 и 74% соответственно. Данный эффект, вероятно, обусловлен замедлением метаболизма последнего до его главного метаболита. До и после терапии с применением флуконазола в дозе 200 мг/сут в течение 15 дней у больных со СПИДом и СПИД-ассоциированным комплексом установлено значительное увеличение в плазме крови AUC зидовудина (20%).
Пациентов, получающих такую комбинацию, следует наблюдать с целью выявления побочных эффектов зидовудина.
 Вориконазол (ингибитор изоферментов CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4). Одновременное применение вориконазола (по 400 мг 2 раза в сутки в первый день, затем по 200 мг 2 раза в сутки в течение 2,5 дней) и флуконазола (400 мг в первый день, затем по 200 мг/сут в течение 4 дней) приводит к увеличению Сmax и AUC вориконазола в плазме крови на 57 и 79% соответственно. Данный эффект сохраняется при уменьшении дозы и/или уменьшении кратности приема любого из ЛС. Одновременное применение вориконазола и флуконазола не рекомендуется.
Исследования взаимодействия флуконазола (для приема внутрь) при его одновременном приеме с пищей, циметидином, антацидами, а также после тотального облучения тела для подготовки к пересадке костного мозга показали, что эти факторы не оказывают клинически значимое влияние на всасывание флуконазола.
Перечисленные взаимодействия установлены при многократном применении флуконазола, взаимодействия с ЛС в результате однократного приема флуконазола неизвестны.
Врачам следует учитывать, что взаимодействие с другими ЛС специально не изучалось, но оно возможно.
 Раствор для инфузий.
Флуконазол в виде раствора для инфузий совместим со следующими растворами: 20% раствор декстрозы, раствор Рингера, раствор Хартмана, раствор калия хлорида в декстрозе, 4,2% раствор натрия бикарбоната, аминофузин, 0,9% раствор натрия хлорида.
Флуконазол в виде раствора для инфузий можно вводить в инфузионную систему вместе с одним из перечисленных выше растворов. Хотя случаи специфической несовместимости флуконазола с другими средствами не описаны, тем не менее, смешивать его с любыми другими препаратами перед инфузией не рекомендуется.


Передозировка

 Симптомы. Тошнота, рвота, диарея, в тяжелых случаях — судороги.
 Лечение. Промывание желудка, форсированный диурез, гемодиализ (трехчасовой гемодиализ снижает концентрацию препарата в плазме приблизительно на 50%), симптоматическая терапия.
Имеется одно сообщение о передозировке флуконазола (8200 мг внутрь) у 42-летнего ВИЧ-инфицированного пациента с развитием галлюцинаций и параноидального поведения. Пациент был госпитализирован, и его состояние нормализовалось в течение 48.


Способ применения и дозы

 Внутрь, в/в.


Меры предосторожности применения

 Капсулы, раствор для инфузий.
Сообщалось о случаях суперинфекции, вызванной отличными от Candida albicans штаммами Candida, которые часто обладают природной резистентностью к флуконазолу (например Candida krusei). В подобных случаях может потребоваться альтернативная противогрибковая терапия.
В редких случаях применение флуконазола сопровождалось токсическими изменениями печени, в тч с летальным исходом, главным образом у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями. В случае гепатотоксических эффектов, связанных с применением флуконазола, не отмечено их явной зависимости от его общей суточной дозы, длительности терапии, пола и возраста пациента. Гепатотоксическое действие флуконазола обычно было обратимым, признаки его исчезали после прекращения терапии. Пациентов, у которых во время лечения нарушаются показатели функции печени, необходимо наблюдать с целью выявления признаков более серьезного поражения печени. При появлении клинических признаков или симптомов поражения печени, которые могут быть связаны с применением флуконазола, это средство следует отменить.
Как и при применении других азолов, флуконазол в редких случаях может вызывать анафилактические реакции.
Во время лечения флуконазолом у пациентов в редких случаях развивались эксфолиативные поражения кожи, такие как синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Больные СПИДом более склонны к развитию тяжелых кожных реакций при применении многих ЛС. При появлении у пациента во время лечения поверхностной грибковой инфекции кожной сыпи, которую можно связать с применением флуконазола, это средство следует отменить. При появлении кожной сыпи у пациентов с инвазивными или системными грибковыми инфекциями больных следует тщательно наблюдать и отменить флуконазол при появлении буллезных поражений или многоформной экссудативной эритемы.
Одновременное применение флуконазола в дозах менее 400 мг/сут и терфенадина следует проводить под тщательным контролем ( тд; «Взаимодействие»).
Как и другие азолы, флуконазол может вызывать удлинение интервата QT на ЭКГ. При применении флуконазола удлинение интервала QT и мерцание или трепетание желудочков отмечали очень редко у пациентов с тяжелыми заболеваниями с множественными факторами риска, такими как органические заболевания сердца, нарушения электролитного баланса и способствующая развитию подобных нарушений сопутствующая терапия. Поэтому пациентам с потенциально проаритмическими состояниями применять флуконазол следует с осторожностью.
Пациентам с заболеваниями печени, сердца и почек перед применением флуконазола рекомендуется проконсультироваться с врачом. При применении флуконазола в дозе 150 мг при вагинальном кандидозе пациенты должны быть предупреждены, что улучшение симптомов обычно наблюдается через 24 ч, но для их полного исчезновения иногда требуется несколько дней. При сохранении симптомов в течение нескольких дней, следует обратиться к врачу.
Доказательства эффективности флуконазола при лечении других видов эндемичных микозов, таких как паракокцидиоидомикоз, споротрихоз и гистоплазмоз, ограничены, что не позволяет определить конкретные рекомендации по дозированию.
Флуконазол является сильным ингибитором изофермента CYP2C9 и умеренным ингибитором изофермента CYP3A4. Флуконазол также является ингибитором изофермента CYP2C19. При одновременной терапии ЛС с узким терапевтическим профилем, метаболизирующимися изоферментами CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4, рекомендуется соблюдать осторожность.
 Влияние на способность управлять автомобилем и пользоваться техникой. При применении флуконазола необходимо учитывать возможность развития головокружения и судорог.


Особые указания

 Лечение флуконазолом можно начинать до получения результатов посева и других лабораторных анализов, но после получения результатов этих исследований терапию необходимо изменить соответствующим образом.
Лечение необходимо продолжать до появления клинической/гематологической ремиссии (исключением является острый влагалищный кандидоз). Преждевременное прекращение лечения приводит к рецидивам.

Клиника кандидоза

Цена всего клиник: 630 в 34 городах

Как заболевание человека молочница описана в древности Гиппократом и Галленом. Возбудитель молочницы открыл в 1839 г. B.Langenbeck, а более подробно описал в 1842 г. M.Gruby.

— поверхностный кандидоз слизистых оболочек, кожи, ногтей;

— хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз;

— висцеральный (системный) кандидоз различных органов.

— острый псевдомембранозный кандидоз (молочница);

— острый атрофический кандидоз;

— хронический гиперпластический кандидоз;

Стандарт лечения кандидоза полости рта

— хронический атрофический кандидоз.

Острый псевдомембранозный кандидоз

Самая частая форма поражения слизистой оболочки полости рта. Болеют грудные дети и ослабленные взрослые.

Дети отказываются от груди и приема пищи, становятся вялыми, капризными. Пациенты могут предъявлять жалобы на боль при приеме пищи и покое, жжение и сухость в полости рта.

На слизистой оболочке полости рта появляются белые и синевато-белые пятна-налет, напоминающие “творожистые массы «, скопление которых на различных участках неодинаково. Налет легко соскабливается, под ним обнаруживается гиперемированный участок (пятно, эритема).

В тяжелых случаях образуется плотный налет, который соскабливается с трудом, обнажая эрозивную кровоточащую поверхность. Поражаться могут все участки слизистой оболочки, чаще нёбо, язык, губы, щеки. Процесс может распространяться на гортань, глотку, пищевод.

Если острый псевдомембранозный кандидоз не лечить, он может перейти в острую атрофическую форму.

Острый атрофический кандидоз

Пациенты предъявляют жалобы на сухость в полости рта, болезненность при приеме пищи и разговоре, жжение и извращение вкуса.

Слизистая оболочка резко гиперемирована, огненно-красного цвета, сухая, что затрудняет свободное открывание рта, вызывает болезненность при разговоре, приеме пищи, прикосновении. Слизистая оболочка языка атрофична, сосочки сглажены, язык ярко-красного цвета, гладкий.

Налет на языке и слизистой полости рта отсутствует, в редких случаях сохраняется в глубине складок языка. Отпечатки зубов на боковых поверхностях языка. Красная кайма губ гиперемирована, отечна, покрыта тонкими серыми чешуйками, местами слизистая мацерирована, могут появиться трещины и эрозии.

Хронический гиперпластический кандидоз

Пациенты предъявляют жалобы на боль при приеме кислой, острой пищи, на сухость в полости рта, извращение вкуса.

На гиперемированной слизистой полости рта появляются плотно спаянные папулы и бляшки, образующие неровную поверхность — “булыжная мостовая”. Бляшки серо-белого цвета, плотно спаяны с подлежащими тканями, при поскабливании не снимаются, насильственное удаление налета со слизистой приводит к появлению эрозивной кровоточащей поверхности.

Наличие бляшек на слизистой полости рта, языке, спаянность их с подлежащими тканями свидетельствует о фиксации гриба и врастании мицелия.

Хронический атрофический кандидоз

При данной патологии пациенты предъявляют жалобы на боль, сухость в полости рта и жжение при приеме пищи.

Стандарт лечения кандидоза полости рта

Чаще поражается слизистая оболочка протезного ложа. Она ярко-красного цвета, гиперемирована, отечна. Налет в небольшом количестве на слизистой оболочке протезного ложа, легко снимающийся; под налетом обнаруживается гиперемированный ярко-красный участок.

В полости рта ярко выраженная сухость. В углах рта эрозии, покрытые белым, легко снимающимся налетом, тонкими и мягкими чешуйками перламутрового цвета. Эрозия сухая, слабо мокнущая, корочки нежные. Нередко наблюдается ограниченное поражение только углов рта, которое классифицируется как микотическая заеда.

При сомкнутых губах заеды не видно. При хроническом атрофическом кандидозе язык может быть гладким, сосочки атрофированы, сглажены, отпечатки зубов на языке. В ряде случаев наблюдается гиперплазия нитевидных сосочков, т.е. “черный волосатый язык”.

Диагноз ставится на основании исследования соскоба, обнаружения спор или мицелия грибов.

Дифференциальная диагностика

— с лейкоплакией (плоской и веррукозной формы), для которой характерными признаками являются помутнение эпителия с четкими границами, пятна белого и беловато-серого цвета, не соскабливаются. Веррукозная лейкоплакия развивается на фоне имеющейся плоской, элемент поражения — бляшка, выступающая над окружающей слизистой оболочкой;

— с красным плоским лишаем (типичной формой), для которого характерными признаками являются папулы беловато-серого цвета, которые при поскабливании не снимаются. Слившиеся папулы образуют специфический ажурный рисунок;

Стандарт лечения кандидоза полости рта

— с аллергическим стоматитом и аллергическим хейлитом, возникающими в ответ на попадание в организм аллергенов, в частности на контакт слизистой оболочки полости рта с пластмассой, косметикой, красной каймы губ с помадой, химическими веществами и т.д.

— с актиническим хейлитом, для которого характерными признаками являются отек, гиперемия, эрозии, трещины, чешуйки и корочки, шелушение в ответ на воздействие солнечной радиации;

— кандидозную заеду — со стрептококковой заедой, для которой характерными признаками являются большие желтые “медовые” корки, они частично соскабливаются, обнажая эрозивную мокнущую поверхность. Корки появляются на губах, коже подбородка;

— с хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом следует дифференцировать острый псевдомембранозный кандидоз (молочницу). Для первого характерными клиническими признаками являются афты, одиночные, округлой формы, покрытые фиброзным налетом, с трудом снимающимся при поскабливании и обнажающим эрозивную кровоточащую поверхность;

— с простым герпесом: на слизистой оболочке рта и губ пузырьки, крупные слившиеся пузыри, субэпителиально расположенные, эрозии покрыты фиброзным налетом, который с трудом снимается, обнажая кровоточащую эрозивную поверхность.

— с сифилитической папулой, для которой характерны одиночные папулы на коже и слизистых, наличие уплотнения в основании папулы, в обильном отделяемом эрозии обнаруживается бледная трепонема. Положительная реакция Вассермана;

Стандарт лечения кандидоза полости рта

— с мягкой лейкоплакией, при которой процесс локализуется на слизистой оболочке щек по линии зубов и на слизистой губ, эпителий слущивается и скусывается в результате привычки покусывать слизистую полости рта, которая становится рыхлой, белесоватой, набухшей, покрыта множеством чешуек. Пестрый вид поверхности слизистой позволяет сравнивать ее с тканью, изъеденной молью.

Проводят дифференциальную диагностику кандидоза и мягкой лейкоплакии, или белого губчатого невуса, при котором поражение локализуется преимущественно по линии смыкания зубов и на слизистой оболочке губ.

Цвет слизистой оболочки при мягкой лейкоплакии в области поражения беловатосерый, поверхность ее шероховатая, неровная, имеются множественные мелкие поверхностные эрозии (ссадины). Окончательный диагноз ставят на основании данных бактериоскопического исследования.

Острый псевдомембранозный глоссит следует дифференцировать от десквамативного глоссита, при котором на спинке языка появляются участки десквамации эпителия, постоянно мигрирующие по спинке языка и окруженные венчиком слущивающегося эпителия.

Острый кандидозный стоматит дифференцируют от лейкоплакии и красного плоского лишая. При последних белесоватые пленки и узелки на поверхности слизистой оболочки образуются вследствие гиперкератоза, и поэтому снять их при поскабливании невозможно.

Острый атрофический кандидоз следует дифференцировать от аллергической реакции на пластмассу съемных протезов. Важную роль в этом случае играет клиническое наблюдение за динамикой изменения слизистой оболочки рта после элиминации протеза и проведения бактериоскопического исследования.

Описание

Кандидоз (candidosis) — заболевание, которое вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida. На слизистой оболочке рта и кожных покровах обитают различные виды дрожжеподобных грибов в виде сапрофитов.

Патологические изменения чаще всего вызывают Candida albicans, Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida krusei, Candida guilliermondi Локализация Candida в полости рта разнообразная: различные участки слизистой оболочки, кариозные полости, корневые каналы.

Candida albicans является представителем резидентной микрофлоры полости рта человека и обнаруживается в небольшом количестве и неактивном состоянии у 50-70 % лиц при отсутствии клинических признаков кандидоза.

Возбудитель обнаруживается также на поверхности здоровой кожи, в моче, кале, мокроте и Candida albicans состоит из овальных почкующихся клеток величиной 3- 5 мкм. Гриб любит «кислую» среду (рН 5,8-6,5) и вырабатывает многочисленные ферменты, расщепляющие белки, липиды и углеводы. Проникая внутрь клеток эпителия, иногда до базального слоя, грибы размножаются в них.

Профилактика кандидоза

Профилактика должна проводиться в нескольких направлениях.

1. Сокращение инфицирования грибами рода кандида новорожденных методом выявления и лечения урогенитального кандидоза и кандидоносительства у беременных женщин путем назначения им антибиотиков с узким спектром действия (пенициллина, оксациллина, эритромицина).

Выявление и лечение кандидоза полости рта будущей матери, санация полости рта. Стерилизация сосок, пустышек и других предметов ухода за ребенком. Ребенок должен иметь индивидуальную стерильную посуду, свою кроватку и постельное белье, индивидуальную ночную вазу.

Соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий и режима в родильных домах, проведение правильной обработки оборудования, детского белья, рук медицинского персонала, обеспечение стерильности бутылочек, пипеток, инструментария, шприцев и прочего. Обучение кормящей матери уходу за грудью, сосками, гигиеническим манипуляциям.

Стандарт лечения кандидоза полости рта

2. Отказ от нерациональной и массивной антибактериальной терапии, осторожное применение гормонов, под контролем и но назначению лечащего врача.

При длительной антибактериальной терапии необходимо одновременно назначать полиеновые антибиотики внутрь, курсом, адекватным антибактериальному. А после противомикробной терапии назначать колибактерин и бифидумбактерин.

Тяжелые общие соматические заболевания должны сопровождаться комплексным лечением, необходимо назначать большие дозы витаминов, повышать сопротивляемость организма, общую иммунологическую реактивность.

3. Своевременное выявление и лечение дисбактериоза.

4. Выполнение санитарно-гигиенического режима на предприятиях пищевой промышленности, на производствах, связанных с возможностью заражения грибом кандида, а также в медицинских учреждениях при выполнении различных манипуляций, соблюдение правил при стерилизации инструментария: пинцетов, зондов, зеркал и пр.

5. Широкая санитарно-просветительная работа среди медицинского персонала, работников пищевых предприятий, среди населения, будущих мам и пап.

Дети и взрослые должны знать, что самолечение не безвредно, самостоятельный бесконтрольный прием антибиотиков и других лекарственных препаратов может привести к развитию дисбактериоза и кандидоза.

Симптомы

Представители рода Кандида способны размножаться абсолютно на любых тканях в пределах мест их обитания: на поверхности щек, миндалин, языка, в области уголков губ или на их кайме. В зависимости от локализации принято выделять такие формы заболевания, которые незначительно отличаются симптоматикой.

Серьезную помощь в первичной диагностике может оказать симптом, который характерен для любого варианта заболевания. Это наличие на слизистых и коже специфического налета, который и позволяет заподозрить наличие «молочницы» даже в процессе беглого осмотра.

Стандарт лечения кандидоза полости рта

В случае непродолжительного течения заболевания, образования, которые проявляются на слизистой, имеют «творожистый» белый цвет. Поверхность налета часто поблескивает при освещении, что упрощает процесс обнаружения наложений в области корня языка.

Возникновение таких образований точечное, с определенным удалением одного очага от другого. Но спустя 5-8 дней они начинают сливаться и образуют единый слой («корочку»).

Если удаление патологических очагов осуществить срезу после их формирования, в месте дефекта останется чистая поверхность слизистой оболочки, без заметных повреждений.

Эта операция не требует много усилий, а в качестве инструмента можно использовать обычную ложку или медицинский шпатель. В случае затяжного течения кандидозные наложения подвергаются таким изменениям:

  • цвет образований меняется и приобретает грязно-серый или желтоватый оттенок, вследствие формирования белковых нитей из фибрина содержащегося в «корочках»;
  • самостоятельно очистить слизистую становится довольно трудно, поскольку грибок начинает проникать вглубь нормальных тканей. Дополнительным препятствием для очищения является формирование фибринового скелета;
  • при отделении кандидозных образований, начинает проступать поврежденный эпителий, с наличием точечных кровотечений и отдельных дефектов ткани.

Данные патологические образования могут занимать как локальный участок (миндалины, поверхность языка), так и всю полость. Другие признаки кандидоза ротовой полости имеют лишь дополнительное значение, но их также важно принимать во внимание, для того чтобы поставить правильный окончательный диагноз и уменьшить риск диагностической ошибки.

Проявления кандидоза слизистой оболочки рта разнообразны и зависят от возраста больного, состояния иммунной системы, наличия сопутствующих заболеваний, приема лекарственных препаратов (антибиотики, кортикостероиды) и других факторов.

хронический гиперпластический и хронический атрофический. Они могут развиваться как самостоятельные формы либо трансформироваться одна в другую. Острый псевдомембранозный кандидоз, или молочница (candidosis acuta, s soor), — это одна из наиболее часто встречающихся форм кандидоза слизистой оболочки рта.

У детей грудного возраста молочница наблюдается часто и протекает сравнительно легко. У взрослых острый псевдомембранозный кандидоз часто сопутствует какимлибо общесоматическим заболеваниям: сахарному диабету, заболеваниям крови, гиповитаминозам, злокачественным новообразованиям и.

Поражается чаще всего слизистая оболочка спинки языка, щек, неба, губ. Она гиперемированная, сухая. На фоне гиперемии имеется белый налет, напоминающий свернувшееся молоко или творог, возвышающийся над уровнем слизистой оболочки.

В начале заболевания он легко снимается при поскабливании шпателем, под ним обнаруживается гладкая, слегка отечная, гиперемированная поверхность. В тяжелых, запущенных случаях налет становится более плотным и удаляется с трудом, под ним обнажается эрозивная поверхность слизистой оболочки рта.

Больные жалуются на жжение во рту, боль при приеме пищи, особенно острой. Острый атрофический кандидоз (candidosis acuta atrophica) характеризуется значительной болезненностью, жжением и сухостью в полости рта.

Слизистая оболочка огненнокрасная, сухая. При поражении языка его спинка становится малиновокрасного цвета, сухая, блестящая, нитевидные сосочки атрофированы. Налет отсутствует или сохраняется в глубоких складках, снимается с трудом и представляет собой конгломерат спущенного эпителия и большого количества грибов рода Candida в стадии активного почкования (мицелий, псевдомицелий).

Общее состояние больных острым кандидозом не страдает. Хронический гиперпластический кандидоз (candidosis chronica hyper plastica) характеризуется образованием на гиперемированной слизистой оболочке рта толстого слоя плотноспаянного с ней налета в виде узел ков или бляшек.

Стандарт лечения кандидоза полости рта

Налет обычно располагается на спинке языка, на небе. На языке чаще поражается область, типичная для ромбовидного глоссита. Хронический гиперпластический кандидоз на небе имеет вид папиллярной гиперплазии.

В случаях длительного, упорно протекающего заболевания налет пропитывается фибрином, образуются желтоватосерые пленки, плотно спаянные с подлежащей слизистой оболочкой. При поскабливании шпателем налет снимается с трудом, под ним обнажается гиперемированная кровоточащая эрозивная поверхность.

Больные жалуются на сухость во рту, жжение, а при наличии эрозий — на болезненность. Хронический атрофический кандидоз (candidosis chronica atrophica) проявляется сухостью в полости рта, жжением, болезненностью при ношении съемного протеза.

Участок слизистой оболочки, соответствующий границам протезного ложа, гиперемированный, отечный, болезненный. Хронический атрофический кандидоз у лиц, длительно пользующихся съемными пластиночными протезами, характеризуется чаще всего поражением слизистой оболочки рта под протезами (гиперемия, эрозии, папилломатоз) в сочетании с микотической (дрожжевой) заедой и кандидозным атрофическим глосситом, при котором спинка языка малиновокрасного цвета, сухая, блестящая, нитевидные сосочки атрофичные.

Беловатосерый налет имеется в небольшом количестве только в глубоких складках и на боковых поверхностях языка, снимается с трудом. Под микроскопом в налете обнаруживают споры и мицелий гриба рода Candida Эта триада (воспаление неба, языка и углов рта) настолько характерна для атрофического кандидозного стоматита, что диагностика его не представляет затруднений.

Основные медуслуги по стандартам лечения Подобрать лечение искусственным интеллектом

Анализы

Цитологические исследования

любаяЦитологическое исследование мокроты — 189 клиникАнализ плеврального выпота — 274 клиникиЦитология мазка-отпечатка кожного новообразования — 347 клиникЦитология синовиальной жидкости — 169 клиникЦитология пунктатов щитовидной железы — 179 клиникЦитология асцитической жидкости — 79 клиникЦитология биоптата молочной железы — 398 клиникЦитология пунктата лимфоузлов — 70 клиникЦитология соскоба шейки матки (пап-тест) — 454 клиникиЦитология мазка из соска молочной железы — 289 клиникЦитология мазка, отпечатка с внутриматочной спирали — 351 клиникаЦитология мазка с конъюнктивы глаза — 39 клиникЦитология эндоскопического материала — 132 клиникиЦитологическое исследование мочи — 89 клиник  
Общий белок крови
Креатинин крови
Исследование глюкозы в крови
АСТ крови
АЛТ крови

Диагностика

Исследования среды

любаяВнутрижелудочная pH-метрия — 109 клиникВнутрипищеводная рН-метрия — 76 клиникДуоденальное зондирование — 23 клиникиЖелудочное зондирование — 19 клиник  
Бактериологическое и микроскопическое исследование мазков

любаяМикроскопия мазков из половых путей (обзорная) — 458 клиникПосев на микоплазму с определением чувствительности — 372 клиникиПосев мазка из половых путей на флору с антибиотикограммой — 351 клиникаПосев на кандиды с определением чувствительности — 407 клиникПосев на гонококки с определением чувствительности — 237 клиникМикроскопия мазков из половых путей на хламидии (ПИФ) — 35 клиникПосев на уреаплазму с определением чувствительности — 377 клиникМикроскопия специфических элементов на бледную трепонему — 3 клиникиСоскоб на бледную трепонему с язвы полости рта — 3 клиники  
Коды без услуг:
A23.30.004 Постановка функционального диагноза

Фармакокинетика

 • Противогрибковые средства.

Фармакологическое действие — противогрибковое.  Фармакодинамика.  Капсулы, раствор для инфузий. Флуконазол — триазольное противогрибковое ЛС — мощный селективный ингибитор синтеза стеролов в клетке грибов.

лопнул зубной протез можно ли его склеить

Флуконазол продемонстрировал активность в условиях in vitro и в клинических инфекциях в отношении большинства следующих микроорганизмов: Candida albicans, Candida glabrata (многие штаммы умеренно чувствительны), Candida parapsilosis, Candida tropicalis, Cryptococcus neoformans.

Была показана активность флуконазола в условиях in vitro в отношении следующих микроорганизмов: Candida dubliniensis, Candida guilliermondii, Candida kefyr, Candida lusitaniae; однако клиническое значение этого неизвестно.

При приеме внутрь и в/в введении флуконазол проявляет активность на различных моделях грибковых инфекций у животных. Продемонстрирована активность флуконазола при оппортунистических микозах, в тч вызванных Candida spp (включая генерализованный кандидоз у животных с подавленным иммунитетом), Cryptococcus neoformans (включая внутричерепные инфекции), Microsporum spp и Trychophyton spp.

Установлена также активность флуконазола на моделях эндемичных микозов, включая инфекции, вызванные Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis (включая внутричерепные инфекции) и Histoplasma capsulatum, у животных с нормальным и подавленным иммунитетом.

Флуконазол обладает высокой специфичностью в отношении грибковых ферментов, зависимых от системы цитохрома Р450. Терапия флуконазолом в дозе 50 мг/сут в течение до 28 дней не влияет на концентрацию тестостерона в плазме крови у мужчин или концентрацию стероидов в плазме крови у женщин детородного возраста.

Флуконазол в дозе 200–400 мг/сут не оказывает клинически значимое влияние на концентрации эндогенных стероидов и их реакцию на стимуляцию АКТГ у здоровых мужчин-добровольцев.  Механизмы развития резистентности к флуконазолу.

Резистентность к флуконазолу может развиться в следующих случаях: качественное или количественное изменение фермента, являющегося мишенью для флуконазола (ланостерил-14-α-деметилаза), уменьшение доступа к мишени флуконазола или комбинация этих механизмов.

Точечные мутации в гене ERG11, кодирующим фермент-мишень, приводят к видоизменению мишени и снижению аффинности к азолам. Увеличение экспрессии гена ERG11 приводит к продукции высоких концентраций фермента-мишени, что создает потребность в увеличении концентрации флуконазола во внутриклеточной жидкости для подавления всех молекул фермента в клетке.

Второй значительный механизм резистентности заключается в активном выведении флуконазола из внутриклеточного пространства посредством активации двух типов транспортеров, участвующих в активном выведении (эффлюксе) препаратов из грибковой клетки.

люминиры цена за 1 зуб в ростове

К таким транспортерам относится главный посредник, кодируемый генами множественной лекарственной устойчивости (MDR), и суперсемейство АТФ-связывающей кассеты транспортеров, кодируемое генами резистентности грибов Candida к азоловым антимикотикам (CDR).

Гиперэкспрессия гена MDR приводит к резистентности к флуконазолу, в то же время гиперэкспрессия генов CDR может приводить к резистентности к различным азолам. Резистентность к Candida glabrata обычно опосредована гиперэкспрессией гена CDR, что приводит к резистентности ко многим азолам.

Для тех штаммов, у которых минимальная ингибирующая концентрация определяется как промежуточная (16–32 мкг/мл), рекомендуется применять максимальные дозы флуконазола.  Candida krusei следует рассматривать как резистентную к флуконазолу.

Капсулы, раствор для инфузий. Фармакокинетика флуконазола сходна при в/в введении и приеме внутрь. После приема внутрь флуконазол хорошо всасывается, его концентрация в плазме крови (и общая биодоступность) превышают 90% от таковых при в/в введении.

Одновременный прием пищи не влияет на всасывание флуконазола. Концентрация в плазме крови пропорциональна дозе, и Tmax в плазме крови составляет 0,5–1,5 ч после приема флуконазола натощак, а Т1/2 — около 30 90% Css достигается к 4–5-му дню после начала терапии (при многократном приеме препарата 1 раз в сутки).

панорамный снимок зубов в астане

При приеме внутрь Tmax — 4. Применение ударной дозы (в 1-й день), в 2 раза превышающей обычную суточную дозу, делает возможным достижение 90% Css ко 2-му дню терапии. Vd приближается к общему содержанию воды в организме.

Связывание с белками плазмы крови низкое (11–12%). Флуконазол хорошо проникает во все жидкости организма. Концентрация средства в слюне и мокроте сходны с его концентрацией в плазме крови. У пациентов с грибковым менингитом концентрации флуконазола в спинномозговой жидкости составляют около 80% от его концентраций в плазме крови.

В роговом слое, эпидермисе, дерме и потовой жидкости достигаются высокие концентрации, которые превышают сывороточную. Флуконазол накапливается в роговом слое. При приеме в дозе 50 мг 1 раз в сутки концентрация флуконазола в роговом слое через 12 дней составляет 73 мкг/г, а через 7 дней после прекращения лечения — только 5,8 мкг/г.

При применении в дозе 150 мг 1 раз в неделю концентрация флуконазола в роговом слое на 7-й день составляет 23,4 мкг/г, а через 7 дней после приема второй дозы — 7,1 мкг/г. Концентрация флуконазола в ногтевой пластинке после 4-месячного применения в дозе 150 мг 1 раз в неделю составляет 4,05 мкг/г в здоровых и 1,8 мкг/г в пораженных ногтевых пластинках, через 6 мес после завершения терапии флуконазол по-прежнему определяется в ногтевых пластинках.

Препарат выводится в основном почками, примерно 80% введенной дозы обнаруживается в моче в неизмененном виде. Клиренс флуконазола пропорционален клиренсу креатинина. Циркулирующие метаболиты не обнаружены.

Длительный Т1/2 из плазмы крови позволяет принимать флуконазол однократно при вагинальном кандидозе и 1 раз в сутки или 1 раз в неделю — по другим показаниям.  Фармакокинетика у отдельных групп пациентов.

Капсулы раствор для инфузий. Дети. Ниже представлены полученные значения Т1/2 (часы) и AUC (мкг·ч/мл) в зависимости от возраста и дозы флуконазола.  9 мес–13 лет: однократно внутрь 2 мг/кг — 25 ч и 94,7 мкг·ч/мл.

белые пятна на десне у взрослого

многократно в/в 2 мг/кг — 17,4* ч и 67,4* мкг·ч/мл.  5–15 лет: многократно в/в 4 мг/кг — 15,2* ч и 139,1* мкг·ч/мл.  5–15 лет: многократно в/в 8 мг/кг — 17,6* ч и 196,7* мкг·ч/мл. * Показатель, отмеченный в последний день.

Недоношенным детям (около 28 нед развития) флуконазол вводили в/в в дозе 6 мг/кг каждый 3-й день до введения максимум 5 доз, в то время пока дети оставались в отделении интенсивной терапии. Средний T1/2 составлял 74 ч (в пределах 44–185 ч) в 1-й день, с уменьшением на 7-й день в среднем до 53 ч (в пределах 30–131 ч) и на 13-й день в среднем до 47 ч (в пределах 27–68 ч).

Значение AUC составляло 271 мкг·ч/мл (в пределах 173–385 мкг·ч/мл) в 1-й день, затем увеличивалось до 490 мкг·ч/мл (в пределах 292–734 мкг·ч/мл) на 7-й день и снижалось в среднем до 360 мкг·ч/мл (в пределах 167–566 мкг·ч/мл) к 13-му дню.

Vd составлял 1183 мл/кг (в пределах 1070–1470 мл/кг) в 1-й день, затем увеличивался в среднем до 1184 мл/кг (в пределах 510–2130 мл/кг) на 7-й день и до 1328 мл/кг (в пределах 1040–1680 мл/кг) на 13-й день.

Капсулы, раствор для инфузий.  Пожилой возраст. При однократном применении флуконазола в дозе 50 мг внутрь у пациентов пожилого возраста 65 лет и старше (некоторые из них одновременно принимали диуретики) Tmax в плазме крови составляло 1,3 ч после приема и Сmax — 1,54 мкг/мл, средние значения AUC — (76,4±20,3) мкг·ч/мл, а средний T1/2 — 46,2 Значения этих фармакологических параметров выше, чем у молодых пациентов, что, вероятно, связано с пониженной почечной функцией, характерной для пациентов пожилого возраста.

Одновременное применение диуретиков не вызывало выраженного изменения AUC и Сmax в плазме крови. Cl креатинина (74 мл/мин), процент флуконазола, выводимого почками в неизмененном виде (0–24 ч, 22%), и почечный клиренс флуконазола (0,124 мл/мин/кг) у пациентов пожилого возраста ниже по сравнению с молодыми.


Об авторе: Admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector